三甲复审营养科资料：常见疾病营养治疗流程规范

三甲复审营养科资料：常见疾病营养治疗流程规范

（1 糖尿病营养治疗流程

1 询问病史

（1）症状：有无“三多一少”，有无并发症（心脑血管、肾脏、眼、植物神经）的表现。

（2）用药情况：是否用降糖药。

（3）饮食情况：摄入食物频度调查（近2~3个月）。

2、测算体型

（1）测身高、体重、腰围，计算标准体重。

            标准体重（kg）=身高（cm）－105

或                标准体重（kg）=[身高（cm）－100]×0.9

（2）计算体质量指数，根据附表1（BMI）判断体型：

       体质量指数（BMI）=体重（kg）/[身高（m）]2

    附表1 中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2003年）

3 查看化验单及相应检查

（1）空腹血糖（FBS），餐后2h血糖（PBS），糖化血红蛋白（HbA1C），75g葡萄糖耐量试验：血糖/胰岛素/C肽（0分钟、30分钟、60分钟、120分钟）。

（2）血脂：胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。

（3）肝功能全套。

（4）肾功能：尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）。

（5）尿微量白蛋白/尿肌酐（UmA1b/Cr）

（6）血压。

（7）眼底检查。

（8）心电图、超声心动图。

（9）X片、CT等。

附表2   血糖代谢异常的诊断

4、计算热能及营养素摄入，制订营养处方。

      附表3   糖尿病患者体型、劳动强度与热能摄入

（1）根据患者体型，劳动强度，计算热能（附表1、附表3）。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质12%~15%，脂肪27%，碳水化合物55%~58%。

（2）儿童1型糖尿病：热能=1000kcal＋100×（年龄－1）kcal。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质20%，脂肪30%，碳水化合物50%。儿童乙型糖尿病酌情而定。

  （3）热能餐饮分配：一日三餐（30%，35%，35%）

  （4）对采用三餐血糖控制不佳者可用一日六餐（25%，5%。30%，5%，30%，5%）。

  （5）各种食物的摄入量可按食物交换份获取见附表4。

附表4   糖尿病不同热量食物分配

  注：1单位=1份食物，产生热能90kcal。

    谷类1份=米面（干重）25g；蔬菜1份=干菜类500g；

    肉类1份=瘦肉50g；乳豆类1份=牛乳110ml；

    油脂1份=烹调油10ml；水果1份=苹果200g。

    血糖控制不好时，可把水果1个交换份换成粗杂粮1份。

   5、具体饮食类型：糖尿病饮食。

糖尿病患者饮食应注意：

（1 在主食摄入中适量选用粗杂粮（荞麦、燕麦、玉米等），50-75g/d。

（2 蔬菜中叶菜类选用最好达到全天蔬菜量一半，150-25-g/d。

（3 红肉（猪、羊。牛瘦肉）用量≤75g/d。

（4 两餐之间食用水果，按附表4方案选择。

（5 选用坚果（花生、核桃、腰果等）要扣除相应油脂摄入量。

（6 严格控制葡萄糖、蔗糖及甜点、饮料的食用。

（7 慎饮酒。

6、糖尿病并发症

（1）糖尿病合并并发症

①实验室检查：血糖升高；血脂异常，如胆固醇（TC）升高、甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白（HDL）降低、低密度脂蛋白（LDL）升高。

②根据附表3计算热能。三大产能营养素占总热能比为：蛋白质15%~17%，脂肪25%~27%，碳水化合物56%~60%，胆固醇≤300mg/d。

③具体食谱类型：糖尿病低脂饮食。

④糖尿病合并高脂血症患者饮食还应注意一下几点：

Ø每日植物油≤25ml。

Ø慎用油煎炸及富含脂肪食物（烧鸡、烤鸭、熏鱼等）。

Ø慎用荤汤（大排汤、蹄膀汤、鸡汤等）。

Ø慎用富含胆固醇食物（鱼仔、虾仔、蟹黄等）。

Ø增加黄绿色蔬菜（芹菜、菠菜、西兰花、胡萝卜等）摄入。

Ø增加菌藻类食物（香菇、木耳、蘑菇、海带、紫菜等）摄入。

（2）糖尿病肾病

 ①肾病三期（尿微量蛋白30~299mg/24h尿）：热能摄入对照附表3计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质0.8~1.0g/kg，脂肪27%~30%，碳水化合物50%~55%。

 ②肾病四期（尿微量蛋白＞300mg/24h尿，肌酐、尿素氮升高，血压升高，血尿，下肢水肿等）：热能摄入对照附表3计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质0.8g/kg，脂肪27%~30%，碳水化合物50%~55%。

 具体食谱类型：糖尿病优质低蛋白饮食。

 糖尿病合并肾病三、四期患者饮食除按以上糖尿病饮食应注意：

Ø优质蛋白质（瘦肉、鸡鸭、鱼虾）占全天蛋白质摄入量70%。

Ø慎用黄豆及其制品。

Ø若有浮肿，高血压，每日食盐≤3g（1g食盐=5ml酱油）。

Ø若有浮肿、高血压，每日根据尿量摄入液体里。

 ③肾病五期（尿毒症期，高血压、浮肿，血浆尿素氮及肌酐升高）：热能摄入对照附表3计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为（非透析者）蛋白质0.6-0.7g/kg，脂肪27%~30%，碳水化合物50%-55%。

具体食谱类型：糖尿病优质低蛋白饮食。

糖尿病合并肾病五期患者饮食还应注意以下几点：

Ø优质蛋白质（瘦肉、鸡鸭、鱼虾）占全天蛋白质摄入量70%。

Ø慎用黄豆及其制品。

Ø若有浮肿、高血压，每日食盐≤3g（1g食盐=5ml酱油）。

Ø若有浮肿、高血压，每日根据尿量摄入液体量。

Ø高钾血症限制富含钾食物摄入。

Ø缺铁性贫血者增加富含铁（动物血）摄入，每周3~4次。

Ø选用纯淀粉食物（芋头、山药、土豆等）代替米面粉作为全天主食一部分。

④肾病五期尿毒症期（血液透析者）：热能摄入对照附表3计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质1.0g/kg，脂肪27%~30%，碳水化合物50%~55%。应选用富含铁、维生素C、维生素B的食物。

（3）糖尿病酮症酸中毒：出现呼吸有烂苹果气味，尿酸酮体（+），甚至昏迷。

应充分补充液体摄入量及根据血浆电解质检查补充富含钾、钠的食物。

具体食物类型：糖尿病流质或半流质饮食。

7、营养咨询及营养教育

指导纠正不良生活方式（合理的食用酒精饮料、饮茶。戒烟等），根据患者的生活方式（作息时间、运动情况、饮食特点等）针对性制定个性化营养处方并指导其执行。

8、饮食治疗疗效观察

对新诊断的2型糖尿病患者，尤其对超重及肥胖者，HbA1c＜7%，无糖尿病并发症者可以先采用单纯饮食调整及运动治疗，4周后血糖控制在目标范围，继续采用原饮食方案；并每月减轻体重2~4kg，若血糖控制不明显，则在饮食调整基础上加用降糖药物，并减轻体重直至理想体重的±5%，以期达到糖尿病的控制目标，见附表5。

附表5    糖尿病控制目标

         （亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组，2005年第4版）

对1型糖尿病及合并糖尿病并发症的患者，实施饮食调整并使用胰岛素及其他治疗并发症的药物，以期达到有效控制血糖，延缓并发症的发展。

对合并出现新并发症或病情发生变化（如出现酮症酸中毒），应及时调整饮食方案。

对儿童糖尿病患者，应至少每年重新制订一个饮食方案，以保证儿童正常生长发育对营养的需要。

血糖控制目标：空腹血浆葡萄糖4.4~6.1mmol/L，非空腹血浆葡萄糖4.4~8.0mmol/L。

（2 高尿酸血症及痛风营养治疗流程

1 询问病史

（1 症状：是否有关节疼痛、肾结石发作史。

（2 饮食情况：摄入食物频度调查（近2~3个月）。

2 测算体型

测身高、体重、腰围，计算BMI评价体型：体质量指数（BMI）=体重（kg）/[身高（m）]2

3 查看化验单

（1 血尿酸。

（2）血脂：胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。

（3）尿微量白蛋白。

4、计算热能及营养素摄入，制订营养处方

（1）热能供给根据患者体型计算得到（以保持适宜体重为准）。

（2）三大产能物占总热量比例分别为：蛋白质10%~15%，脂肪27%~30%，碳水化合物55%~63%。

5、痛风营养治疗应分期进行

（1）急性痛风关节炎发作期：单侧拇趾及第一跖趾关节突然剧烈疼痛，数小时后受累关节出现肿、热、痛和功能障碍，其余依次为踝、膝、腕、指、肘关节，多在午夜或凌晨发作，血尿酸高或正常者应实施：

①严格控制食物中嘌呤的摄入量（≤150mg/d）。

②选用精白米面、牛奶及鸡蛋及浅色蔬菜为主要食物。

③充分饮水：每日饮水量2000~3000ml。

④慎用荤汤类，如大排汤、羊肉汤、牛肉汤、鸡汤等。

⑤禁食油炸及富含脂肪食物，如烧鸡、烤鸭、熏鱼等。

⑥禁用酒类食品，如白酒、啤酒、黄酒等。

（2 稳定期或缓解期：急性痛风性关节炎发作稳定后第7天开始实行。

Ø控制食物中嘌呤的摄入量（＜600mg/d）。

Ø可适量选用瘦肉、禽类、河鱼类：50~100g/d。

Ø多吃蔬菜≥500g/d。

Ø多饮水1500~2000ml/d。

Ø少用油炸及富含脂肪食物，如烧鸡、烤鸭、熏鱼等。

Ø慎用荤汤类，如大排汤、羊肉汤、牛肉汤、鸡汤等。

Ø慎用海产品，尤其贝壳类，如牡蛎、文蛤、蛭子等。

Ø超重及肥胖者逐渐减轻体重5%~7%，接近理想体重。

6、营养咨询及营养教育，指导纠正不良习惯，建立良好生活方式：

（1）每日食用油摄入量25~30mg。

（2）合理饮用酒精饮料，每日酒精饮料中酒精量≤25g/d。

（3）充分饮茶饮水，每日饮水量2000ml左右。

（4）建立符合自身科学饮食方式，按以上营养师制订的营养处方实施。

（5）坚持每日运动，相当于中速步行每日6000~10000步。

（6）注意关节保暖。

7、饮食治疗疗效观察

已建立良好生活方式：血尿酸降至正常或接近正常；超重及肥胖者减轻体重5%~7%，接近标准体重。

（3 高脂血症营养治疗流程

1 询问病史

（1 高脂血症病史：发病年限，服用降脂药物情况。

（2 饮食情况：摄入食物频度调查（2~3个月）。

2 测算体型

（1 测身高、体重、腰围，计算标准体重：

方法1   标准体重（kg）=身高（cm）－105

        或    标准体重（kg）=[身高（cm）－100]×0.9

方法2   男性：理想体重=[身高（cm）－100]×0.9

        女性：理想体重=[身高（cm）－100]×0.85

（2 计算BMI评价体型：体质量指数（BMI）=体重（kg）/[身高(m)]2

3.查看化验单

（1）血脂：胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL），参见附表6、附表7。

附表6     中国成人血脂异常防治指南（2007）

附表7    人群血脂异常危险分层

（2）血脂异常以外的心血管病主要危险因素包括：

①高血压：血压≥140/90mmHg或已接受降压药物治疗。

②吸烟。

 ③低HDL-C血症：HDL-C＜1.04mmol/L。

 ④肥胖：BMI≥28kg/m2。

 ⑤早发缺血性心血管病家族史。

 ⑥年龄：男性≥45岁，女性≥55岁。

4、计算热能及营养素摄入，订制营养处方。

根据以上病史、实验室检查、测算项目及降血脂的目标（附表8），制订营养处方。

附表8  血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及目标值（mmol/L）

1 高甘油三酯血症营养治疗

（1 判断血脂异常的类型及对心血管危险的等级。

（2 计算高甘油三酯血症营养素摄入。

Ø热能：控制热能，超重或肥胖者需减轻体重，摄入以达到或接近标准体重±5%。

Ø蛋白质：占总热能15%~17%。

Ø脂肪：占总热能27%~30%。其中饱和脂肪酸∶单不饱和脂肪酸∶多不饱和脂肪酸=1∶1.5∶1。

Ø碳水化合物：占总热能53%~58%，严格控制葡萄糖、蔗糖及其制品摄入。

Ø膳食纤维：从丰富的蔬菜、水果、杂粮及薯类补充。

Ø维生素：从丰富的蔬菜、水果，补充维生素C、维生素B。

（3 营养咨询及营养教育，指导纠正不良习惯，建立起良好生活方式。

Ø合理的食用酒精饮料，每日饮用酒量含乙醇不超过25g。

Ø每日食盐摄入量6g。

Ø每日食用油摄入量25~30g。

Ø饮茶，每日饮茶6g左右。

Ø戒烟。

Ø建立符合自身科学饮食方式，按以上营养师制订的营养处方实施。

Ø坚持每日运动，相当于中速步行每日6000~10000步。

Ø定期（3~6个月）复查血脂、血压，根据病情变化，及时调整饮食，配合药物治疗，达到有效的控制血脂，同时满足机体营养需要。

（4 营养食谱举例参考见后附表。

（5 饮食治疗疗效观察

Ø超重或肥胖患者每月减重2kg左右较适宜。

Ø4~12周检测血甘油三酯水平，如能达到治疗目标，保持饮食调整方案，达到血脂控制，如不能达到目标，在饮食调整的基础上增加降脂药物，达到降低血脂的目标值，后长期进入监测计划，定期复查血甘油三酯水平，以期达到患者应达到的合理目标。

2 高胆固醇血症营养治疗

（1）判断血脂异常的类型及对心血管危险的等级：治疗高胆固醇血症，将血清LDL-C作为降低胆固醇治疗的合理目标。

（2）计算高胆固醇血症营养素摄入

①无冠心病患者：饮食治疗从第一级饮食治疗方案开始，即：

热能：达到或靠近标准体重

蛋白质：占总热能10%~20%

碳水化合物：占总热能50%~60%

脂肪＜总热能30%

饱和脂肪酸：占总热能8%~10%

单不饱和脂肪酸：占总热能10%~15%

多不饱和脂肪酸：占总热能7%~10%

胆固醇：300mg/d

饮食治疗疗效观察：4~12周测血胆固醇及低密度脂蛋白，如能达到治疗目标，可长期进入监测计划，如第一级饮食治疗方案未达标，开始实施第二级饮食治疗方案，即：

热能：达到或靠近标准体重

蛋白质：占总热能10%~20%

碳水化合物：占总热能50%~60%

脂肪＜总热能30%

饱和脂肪酸：占总热能7%

单不饱和脂肪酸：占总热能10%~15%

多不饱和脂肪酸：占总热能7%~10%

胆固醇：200mg/d

饮食治疗疗效观察，进行血脂监测，如能达到治疗目标，保持饮食调整方案，达到血脂控制，并长期进入监测计划，如第二级饮食方案未达标，需要减肥，如仍未达标，用降脂药。

超重或减肥患者每月减重2kg左右较适宜。

4~12周检测血胆固醇及低密度脂蛋白水平，如能达到治疗目标，保持饮食调整方案，达到血脂控制，如不能达到目标，在饮食调整的基础上增加降脂药物，达到降低血脂的目标值，后长期进入监测计划，定期复查检测血胆固醇及低密度脂蛋白水平，以期达到患者应达到的合理目标。

②已患冠心病或动脉硬化症患者：饮食治疗用第二级方案，如能达到治疗目标，可维持此方案，如不能达治疗目标在饮食控制基础上加用药物治疗。

（3 营养咨询及营养教育。

（4 营养食谱举例参考附录五。

（4 胰腺炎营养治疗流程

1 询问病史

（1）症状：腹痛的部位、程度和持续时间，是否存在恶心、呕吐、腹泻、发热。

（2）饮食情况：食物品种、数量，食物性状及软硬度。

2、体检：测身高、体重，计算体型（BMI）；测三头肌皮褶厚度、上臂肌围；测血压。

3、查看化验单

（1）血常规：WBC，NE%，LY%，RBC，HBG，MCV。

（2）血生化：血淀粉酶、C反应蛋白（CRP）、血浆甘油三酯、血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、尿素氮、肌酐、血糖、血电解质。

（3）CT或动态增强CT检查：根据炎症的严重程度分级为A~E级。

A级：正常胰腺。

B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。

C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。

D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。

E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺周围脂肪坏死，胰腺脓肿。

A~C级：临床上为轻型（MAP）；D~E级：临床上为重型（SAP）。

根据以上检查结果，判断疾病的严重程度及2002NRS营养不良风险评分，确定营养支持方案。

4 营养评价(营养风险筛查：2002NRS法)

第一步：首次营养筛查

是：如果以上任一问题“是”，则直接进入第二部营养监测。

否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。

第二步：第二次营养营养筛查。

5 计算能量及三大产能营养素供给

能量：25~30kcal/(kg·d)。

蛋白质：占总热能10%~15%。

脂肪：占总热能10%~27%。

碳水化合物：占总热能58%~80%。

6 营养支持给予方法

（1）轻症：临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，无器官功能障碍或局部并发症，CT分级为A、B、C。

发病最初2~5天，禁食，发病3~5天后，患者腹痛缓解，无恶心、呕吐，肠鸣音恢复，可选用纯碳水化合物流质，2~3天后，患者腹痛减轻或无加重，CRP降低或无变化，可选用无脂低蛋白半流，再逐渐过渡到低脂低蛋白半流及低脂低蛋白饮食。

（2）重症：临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，且具有下列之一者，局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿），器官衰竭，CT分级为D、E者。

待血液动力学稳定（血压、脉搏稳定，尿量正常）后，肠道功能未恢复或出现慢性腹膜炎、急性胰腺炎并发胰瘘、胃肠道瘘早期及胃肠道梗阻和严重消化道出血者，选用肠外营养液（血浆、葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸等）。

待肠蠕动恢复，肠道排气后，腹胀明显减轻，可在内窥镜引导下将鼻空肠营养管放置于Treitz韧带远端，鼻肠管中滴注短肽型肠内营养液及谷胺酰胺制剂，一周内达到每日供热能50%~65%以上，若无腹胀、腹痛，逐渐加大剂量，8~10天达到100%摄入目标总量；若一周内达不到每日供热能50~65%以上，加用肠外营养制剂，达到机体对能量及营养素需要。

附表9   肠内营养监测表

  摄入量             能量（kJ/kg）            qd                qd

蛋白质                  qd qd

  喂养管  喂养管位置              q8h                q8h

                     鼻腔口腔护理            q8h                q8h

                     胃/空肠造口护理          qd                 qd

临床症状、体征       胃潴留                每次喂养前        每次喂养前

                     大便次数/性质            qd                 qd

                     消化道症状               qd                 qd

 体液平衡            出入量                   qd                 qd

体检              体重（kg）               qw                 qw

实验室检查           血常规                   qw                 qw

                    血淀粉酶                 qw                 qw

                    CRP                     qw                 qw

                    肝功能                   qw                 qow

                    肾功能                   qw                 qow

                    血糖                   qd~tid                prn

                    电解质                   qd                 prn

                 粪常规+隐血试验             prn                prn

饮食治疗疗效观察

（1）血淀粉酶降低趋于正常。

（2）CRP降低趋于正常。

①血常规中血红蛋白正常或趋于正常，淋巴细胞计数正常或趋于正常。

 ②血浆前蛋白、转铁蛋白正常或趋于正常。

 ③体重增加趋于正常。

（五） 胃肠手术后营养治疗流程

1、询问病史

（1）症状：是否存在恶心、呕吐、大便（颜色、数量、性状、次数）。

（2）饮食情况：近3个月饮食摄入情况（食物品种、数量、食物性状及软硬度）。

2、体检

（1）测身高、体重，计算体型（BMI）。

（2）测三头肌皮褶厚度、上臂肌围。

（3）测血压。

3、查看化验单

（1）血常规：WBC，NE%，LY%，RBC，HBG，MCV。

（2）血生化：血浆总蛋白，白蛋白，前白蛋白、转铁蛋白、尿素氮、肌酐、血糖、尿酸、维生素B6、维生素B12、叶酸等。

（3）粪常规。

（4）尿常规。

        附表10  内脏蛋白测定：反映体内蛋白质状况

蛋白质（g/L）      35~55        28~34        21~27         ＜21

转铁蛋白（g/L）     2.4~4.0       1.5~2.0       1.0~1.5        ＜1.0

前白蛋白（mg/L）   250~500      150~250      100~150       ＜50