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“三甲”复审资料--院感组检查方法、追踪实例

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“三甲”复审资料--院感组检查方法、追踪实例


一、院感组检查人员及分工安排


1、院感组共3人检查,检查时间为2天。


2、检查范围:内科病房(血液科、消化内科)、外科病房(骨科、分娩室)、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、医疗废物处置中心。

二、检查方法


1、临床科室:


(1)现场抽考:每个科室抽考2人六步洗手法,验证洗手正确率;查看2名医务人员在接触不同病人时,是否洗手或手消毒,验证手卫生依从性。

(2)检查资料:医院感染、耐药菌病例登记本,院感相关知识学习培训记录,医院感染管理小组活动记录,院感质量自查及持续改进记录,本科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记,紫外线灯维护保养及累计时间等记录,医疗废物交接登记本。


(3)检查制度:包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。

(4)现场检查:手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况,科室布局流程,对高危患者有无保护性隔离措施;医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况,病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况,医院感染病例监测及报告情况,重点部位医院感染防控措施落实情况,医疗废物分类收集处置情况,Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况,外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。


(5)现场询问:随机询问医护人员:医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素,医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。


(6)检查现病历:查阅运行病历5份,了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

三、追踪实例:

追踪检查之一:


医院感染监测指标体系:选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录。


追踪检查之二:


医院感染暴发流行处置:选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。


追踪检查之三:

多重耐药菌感染管理:选取MDRO病例,询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。


追踪检查之四:

重点部位医院感染防控:在运行病例上抽取相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。


追踪检查之五:

Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用:选取Ⅰ类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训,是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。


追踪检查之六:

人员培训:查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。


追踪检查之七:

环境物品清洁管理:查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。


追踪检查之八: SSI预防与控制:随机选取正在手术的病例,询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训,是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。


追踪检查之九: 医用耗材、消毒隔离产品管理:随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。


追踪检查之十:

职业暴露防护:现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。


追踪检查之十一:

外来器械管理:随机抽取外来手术器械一包,从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。


追踪检查之十二:

呼吸机等重点部位管理:随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历:检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。


追踪检查之十三:

医院感染相关医患纠纷处置:从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择与医院感染有关的赔付病例→询问管理程序和相关知识→调阅感染病人的归档病例→了解有无医院感染重大事件→医院检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。 查阅近1年医院公卫处、医院医疗纠纷处理记录或财务处赔款信息资料,查看有无重大医院感染责任事件。

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