三甲复审ICU作业文件

ICU 作业文件目录

ICU科医疗质量管理与持续改进方案（草案）-------------------1

ICU 管理和医疗工作制度-----------------------------------8

1 病房管理制度-------------------------------------8

2 探视制度---------------------------------------8

3 ICU病人入室指征-------------------------------------9

4 ICU病人离室标准及转出交接班流程----------------10

5 抢救工作制度-----------------------------------11

6 ICU危重病人的抢救流程----------------------------12

7 请示报告制度-----------------------------------13

8 医疗工作程序------------------------------------14

9 早会制度---------------------------------------17

10 查房制度---------------------------------------18

11 ICU查房规范---------------------------------19

12 ICU交接班制度-------------------------------20

13 护理交班制度-------------------------------21

14 核对制度-----------------------------------23

15 病人外出检查制度---------------------------24

16 入院（转入）及出院（转出）制度-------------24

17 ICU会诊制度-------------------------------25

18 值班工作制度-------------------------------27

19 ICU病例讨论制度--------------------------------------------28

20 单病种检查、诊断、治疗程序--------------------29

21 药品管理制度-------------------------------35

22 仪器设备管理制度------------------------------36

23 ICU特殊感染患者隔离制度----------------------37

24 ICU消毒隔离措施------------------------------38

25 ICU洗手制度----------------------------------40

26 病房医疗文件管理制度--------------------------40

27 物品器材管理制度------------------------------40

28 护理差错事故报告制度--------------------------41

29 压疮进行评估，评估报告制度--------------------42

ICU医疗安全制度------------------------------------41

1 护理安全制度-----------------------------------43

2 ICU 病房防止医疗事故重点措施----------------------43

3 ICU护理人员紧急替代制度---------------------------44

4 ICU护理差错、事故防范措施-----------------------------------44

5 静脉插管意外拔除应急程序--------------------------45

6 患者突然发生病情变化的应急预案及程序--------------46

7 气管切开患者套管脱出的应急预案及程序--------------46

8 加强医疗科有创操作管理制度------------------------47

9 ICU的用电安全------------------------------------47

10 ICU停电应急程序----------------------------------48

11 火灾的应急预案及程序-------------------------48

12 净化空调系统操作注意事项---------------------49

13 医疗纠纷或事故处理程序-----------------------49

ICU培训教育制度------------------------------------49

1 ICU医师应掌握的知识和技能-----------------------49

2 ICU医师三基训练内容与考核-----------------------50

3 CPR培训计划-------------------------------------52

4 ICU新入科护士培训制度----------------------------53

5 ICU实习护生的管理制度-------------------------53

6 ICU实习护生培训计划------------------------------54

ICU科医疗质量管理与持续改进方案（草案）

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与患者安全，杜绝医疗事故的发生，促进科室医疗技术水平、管理水平不断发展。

二、目标

（一）医疗质量安全目标

逐步推行全程医疗质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使我科的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、科学化，努力提高工作质量及效率，降低医疗费用，保证患者安全，实现医疗质量持续改进。

（二）监测目标

1 法定传染病报告率100％。

2 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

3 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。

4 完成政府指令性任务比例100％。

5 入出院诊断符合率≥95％。

6 手术前后诊断符合率≥95％。

7 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

8 CT检查阳性率≥70％。

9 MRI 检查阳性率≥70％。

10 大型X光机检查阳性率≥70％。

11 急危重症抢救成功率≥80％。

12 治愈好转率≥90％。

13 院内急会诊到位时间≤10分钟。

14 急救物品完好率100％。

15 病历合格率≥90％。

16 处方合格率≥95％。

17 开展成分输血比例≥85％。

18 输血适应症合格率≥90％。

19 平均住院日≤15天。

20 病床使用率70-80%。

21 病床周转次数≥19次／年。

22 药品收入占医疗总收入比例≤45％。

23 呼吸机使用人次/ICU住院总人次<60%。

24 尸检率≥15%。

25 医院感染率≤20%。

26 医院感染漏报率≤10%。

27 危重患者护理合格率≥90%。

28 临床医师“三基”考核合格率100%。

29 住院病历3日回收率100%。

三、措施

（一）建立ICU医疗质量管理制度

为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 ：

1 严格依法从医，杜绝无证行医。

2 从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。

3 设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。

4 科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。

5 严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。

6 加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处 理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。

7 加强疑难、危重病人的管理与治疗。

8 落实、强化三级医师查房制度。

9 加强用药合理性与安全性的管理。

10 加强护理质量的管理。

11 加强医院感染的管理。

12 加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。

13 加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力；制定《重大突发事件应急预案》。

14 加强服务意识，提高患者的满意度。

（二）建立ICU医疗质量持续改进制度

1、质量管理

1 科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；

2 每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；

3 科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；

4 制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。

2、医疗规范

1 有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；

2 有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；

3 有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；

4 有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；

5 有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。对MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌种感染患者应予适当隔离（转入单间）。

3、医疗安全

1 医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；

2 有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定；

3 对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性；

4 建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科；

5 建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；

6 履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。

4、病种质量控制

1 有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；

2 收治患者的适宜性。制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录；

3 治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；

4 检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；

5 用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报；

6 处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。

5、医疗核心制度

1 三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。

2 死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。

3 疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。

4 晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。

四、反馈

（一）院级反馈

院质控办每月初对上月各科室医疗质量、病案质量进行检查，每月进行全院反馈，总结医疗工作中的经验教训，分析缺陷并提出医疗质量持续改进的措施和建议，做到医疗质量持续改进。

 （二）科级反馈

科级质控小组按照质控办要求的科室自查内容对本科室医疗质量每月进行检查，分析缺陷并提出医疗质量持续改进的措施和建议，做到医疗质量持续改进。

五、考核与奖惩：

（一）科级考核：所有检查与绩效工资挂钩。每月奖金分配设立质控奖，由护士长、杨文珍、郭志强提供数据。详见绩效工资分配细则。有争议事项由科主任、副主任医师、护士长协调认定,必要时医生组讨论投票决定。

1 没有完成科里的任务，扣2分/次;未执行副主任医师医嘱扣2分/次。核准人：李建国，杨文珍。

2 其他不符合医疗规范的错误，由科主任、副主任医师、护士长认定，扣2分/次。核准人：李建国，杨文珍，护士长。

3 病程记录: 所有病人每天≥2次,每班≥1次,时间为16:00、22:00左右, 特殊情况随时记录,如上呼吸机、深静脉穿刺、复苏、气管插管、重大诊治、家属意见等。二线夜查房22:00，否则扣1分/例。

（二）院级考核：

1 医院扣分：科里承担30%，余组内承担70%。组内组长承担20%，有明显责任人承担50%。无明显责任人，组内其他人员平均分担50%。

2 值班人员责任：科里承担50%外，其余由值班人员承担，二线、一线各承担25%，不分责任人。

3 医疗纠纷按照医院规定同时比照以上比例执行。

ICU 管理和医疗工作制度

一、病房管理制度

1 主任和护士长对ICU的行政管理和医疗护理工作全面负责，病房在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。保证各项工作程序和制度的正常进行，提高工作效率，保证医护质量。

2 进入ICU必须穿ICU工作服；戴口罩、帽子、穿专用鞋或穿鞋套，严格遵守操作前后ICU的洗手制度。

3 ICU病房是一个相对无菌环境，不经病房管理者允许，任何人不得进入；上午10.00之前是查房和处置时间，谢绝参观、会客；病区必须保持安静、整洁，不得高声交谈，不得使用手提电话，非本科人员不得乱动ICU的设备及物品，不许在病区内走动。

4 ICU一切抢救药品、物品及设备应放置在固定位置，并有明显标记，妥善保护和保留，不得随意挪用或外借，所有抢救设备应完好无损，保证随时正常运转。药品、器械用后及时整理、清洁、保养，使用后或损耗及时补充维修。

5 护士长全面负责保管病房财产及设备，并指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

6 严格执行ICU的消毒隔离制度，每月进行一次空气培养，认真执行床单位及病区的终末消毒处理。医疗废物、垃圾处理按要求进行，绝不允许有违规处理。

7 保证ICU病区的安全和病人的安全，发现安全隐患应及时报告医院领导和相关部门，及时消除不良因素。

8 ICU医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内吸烟、打手机，不得在病房内大声喧哗。工作人员必须坚守工作岗位，严格执行科室和医院的各项规章制度，不许收受红包、请吃、药品器械回扣，不允许药商等进入病区。

9 探视家属必须遵守医护人员的规定，不得随意乱动，注意保持室内卫生，每次每个病人仅限2名探视家属

二、探视制度

   ICU原则上不允许病人家属昼夜陪护，但从医学心理学的角度揭示，亲人的探视陪伴，有利于病人情绪安定，消解孤独和恐惧感，有益于促进疾病的恢复，因此，在严格的管理制度下。允许其家属的探视。

1 制定一套合理探视制度，探视时间要适当，最好不超过2小时，探视开放时间应在午睡后为宜，探视人员每次每个病人仅限1--2人，每次不超过30分钟；

2 ICU医护人员对前来探视家属接待要热情，由主管医生或值班医生详细介绍病人的真实病情，概述治疗措施，要求他们做好病人的思想工作；

3 更衣、换鞋后，由主管护士交代探视注意事项后，方可入室探视；探视家属应遵守探视时间与规定；

4 如病情允许，家属可参与一些基础的生活护理，如喂饭、洗脸更换床单等，仅限于C级监护的病人；

5 规定家属探视时间与送饭时间；

6 如果病情不允许家属探视，主管医生或值班医生也应该在规定的探视时间内向家属介绍病人目前的病情和治疗上存在的难题（包括一些治疗的风险性、预后以及治疗费用等），以争取家属的配合与理解；

三、ICU病人入室指征

  ICU收治入室对象：原则上为各种危重的急性的可逆性疾病。主要包括：

1 急性循环衰竭；

2 各种因素所致的急性呼吸衰竭；

3 慢性呼吸功能不全急性发作；

4 心跳呼吸骤停复苏后；

5 溺水、电击伤复苏后的病人；

6 重大手术后需要监测重要器官的生理功能者；

7 麻醉意外；

8 重型复合性创伤；

9 各种类型中毒病人；

10 各种类型休克；

11 重度妊娠中毒症、羊水栓塞；

12 各种代谢性疾病危象者；

13 主要脏器移植后；

14 败血症（Sepsis）

15 严重水、电解质及酸碱严重失衡者；

16 急性神经系统损伤（包括颅内压力升高）；

但是对于已明确脑死亡者（作为脏器移植的供体者除外）、各种重症传染病、以衰竭的癌肿晚期不应列入综合ICU的收治指征。

四、ICU病人离室标准及转出交接班流程

1. 离室标准： 病人在ICU治疗，主要是渡过危重阶段，即由Unstable  TO  Stable  ，Not  Cure；但是危重阶段的长短因人而异。

Ø无意外事故的大手术后，经监护未发现异常生理功能改变者，一般在24—72小时离室；

Ø监护中发现生理指标改变，经适当处理72小时内仍无明显改善者，可延长3—7天；

Ø生理功能严重紊乱，生命指标不稳定，生命器官功能仍然十分脆弱，需靠氧气、药物维持，甚至呼吸要依赖人工呼吸机支持，这些复杂的危重患者需要较长时间的ICU治疗，直到生命体征平稳后才能离开ICU；

Ø生命体征已经正常，留下某些后遗症，此已属康复医疗的范畴，也应转出ICU；

2.转出交接班流程

病人符合转出条件后→通知归属科室管床医师会诊看病人

同意接收→交代治疗过程及后期治疗注意事项→书写转出记录→送病人至归属科室，详细床旁交班。交接的内容包括：病人入科的治疗情况，目前情况，继续治疗的建议和注意事项等。

不同意接受→向家属交代继续治疗的必要性→继续ICU治疗

         →全院会诊或医务科决定转出。

五、抢救工作制度

   重症监护治疗中心是全院危重病人集中之地，病情突发变化特别多，随时可能开展抢救工作，因此对抢救人员及抢救物品做如下规定：

1 ICU病房为危重病人集中之地，其它任何情况下不得占用，不经科主任允许，不准任何人、任何理由进入参观；

2 工作时间禁止会客（与医疗相关的事物除外），禁止在监护室内大声喧哗，谈论与抢救无关的内容；

3 一切抢救物品、药品、器械、敷料均需放在指定的位置，并有明显的标志，不准任意挪用或外借；

4 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用，除颤器、呼吸机等抢救设备，用后立即充电；每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符；

5 无菌物品须注意灭菌日期，超过一周时重新灭菌；

6 抢救时抢救人员应按岗定位，由主任或高年资医师负责指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作，夜班值班或主任不在时，当班医生护士有权利立即投入抢救，同时向上级医生汇报。

ICU医护人员工作的要求为：快速、尽职和准确，要突出一个“急”字，强调一个“准”字，落实一个“好”字，树立时间就是生命的观念，对危重病人应争分夺秒，不失时机地进行抢救，提高抢救成功率，但切记“急而不慌，忙而不乱”，每次抢救完毕后，要做现场评论和初步总结。

六、ICU危重病人的抢救流程

1 急诊电话提示马上收病人—了解病人的大致情况——医护人员迅速到位，监护仪器，常规抢救物品，仪器的准备。——收治病人——简单体检——迅速对病人的一般情况作出判断：

1 患者是否存在危及生命的最危急情况，包括：呼吸、心跳骤停、微弱，气道阻塞等。一迅速——ABC）开放气道，清除气道异物，气管插管，并判断是否需上呼吸机。b）维持有效的呼吸。c）维持循环稳定：（1）人工胸外心脏按压；电除颤，电复律，药物复律。（2）迅速开放静脉通道，扩容。

2 患者是否存在危及病人生命的危急情况，包括：休克、开放性、张力性血气胸、脑疝、脑干损伤，重要内脏器官损伤等。

   常规处理：保持呼吸道通畅，抗休克，闭合开放性血气胸，闭式引流，迅速制止致死性开放性出血（止血带、加压包扎）；同时进行一级监测（CVP，尿量等）。

此时，应分三种情况：

i 有明确的手术指征：如剖腹、剖胸探查术，开颅血肿清除术，神经、血管探查修复等，即请示上级医师同时请相应专科会诊，并快速进行术前准备（备皮、备血，手术及输血同意书、病危通知书，向家属交代病情等），争取最短时间内送手术。

ii 手术指征不甚明确，同样应请示上级医师及相关科室会诊，同时要仔细而有重点体检及观察病情变化，询问病因及致病机制，特别是与病情不相符时，应警惕多发伤、复合伤的发生，及时再次请会诊和请示医院相关领导，必要时中转相应手术抢救治疗。

iii 无手术指征或暂无手术指证，或到了病情晚期，丧失手术时机的患者，抢救的关键是对疾病的预后和转归有充分的认识及正确的判断。例如：是否有迟发性血肿，活动性出血，是否存在影响呼吸、循环的潜在危险因素等。在针对病因治疗和维持呼吸，循环稳定同时进行监护，动态观察病情的变化，复查相应的项目：CT，B超，生化指标，凝血功能等。病情出现变化时，应及时请示和会诊，仍无手术希望的病人，以行维持生命为主的支持抢救治疗。如病情出现转机，有中转手术指征的即及时中转手术。

2 术后进ICU监护。

A 常规的麻醉复苏：（一）监测：心电图、BP、P、R、SPO2，等直至病人完全恢复，如有异常应连续监测。（二）保持呼吸道通畅，特别要注意术后呼吸未恢复，呕吐误吸，舌后坠，呼吸道分泌物增多，颈部术后血肿形成等。（三）维持循环的稳定。术后常见低血压，有时也见高血压。

B  合并症和并发症的处理。常见有失血性休克未纠正，凝血功能障碍（DIC），心衰，ARDS，呼吸、循环极度不稳等，应作出抗休克、抗DIC，保护重要器官功能等相应处理；同时进行一级、二级监测。

3 涉及灾害事故、突发事件、中毒等所致同时伤亡3人以上的重大抢救。即启动危重病人抢救预案，迅速通知抢救小组人员到位，同时落实请示及上报制度。

经过上述积极抢救治疗，病人在短期内获得不同的转归，包括：1、病变损害太严重，难以逆转。2、病变相对较轻，逐渐稳定。3、获得短暂稳定，又再恶化。此时应警惕致病因素未去除，或存在多种致病因素。应积极寻找和确定致命的主要病因。4、与病情不相符的生命体征稳定或恶化。首先确定数据是否准确，亦应寻找病因，并确定是否调整治疗方案。以 上凡涉及多方面不确定因素的其他专科情况，应及时请示上级和会诊。

七、请示报告制度

     ICU病房是全院危重病人集中之地，为了避免医疗差错和事故的发生，必须建立一套严格的请示报告制度，具体要求如下：

1 ICU所有的病人转入和转出，必须向主管医生汇报；

2 ICU病人病情发生变化，当班医生不能准确判断病情和/或制定合适的治疗措施时，应及时向上级医生汇报；

3 ICU病人出现专科问题或怀疑有专科问题时，应及时向专科医生汇报；

4 凡遇下列情况，必须及时向有关部门请示汇报：

Ø严重工业外伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病人时；

Ø凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新技术、新疗法、新手术和自制药品首次临床应用时；

Ø紧急手术而病人的家属和单位领导都不在时；

Ø发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

Ø收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病人时；

Ø重大经济开支报批时，必备抢救器材出现严重故障或报废时；

Ø增补、修改医院的规章制度、技术操作常规时；

Ø工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时；

Ø本院职工、外国人、副市级以上干部、现职副局级以上干部住院和/或病情发生变化时；

八、医疗工作程序

  病人入ICU后，医师、护士工作程序不可完全类同于普通病房，应抓住主要矛盾，边处理、边体检、边采问病史，作到急而不慌，忙而不乱，既要突出重点，又要细心察看微小具有意义的体征，尤其是病情的演变过程。

（一）接诊病人的程序：

1、接到收治病人的通知时，要询问是否需要呼吸机以及其它特殊的抢救设备、病人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入室所需的时间；

2 接到收治病人的通知后，护士立即作好床单位的准备工作，包括铺床、吸氧装置、负压吸引装置、呼吸机的管道连接，灭菌水、吸痰管、监护电极片、约束带、以及其它所需抢救设备，打开监护仪，通知当班医生调试呼吸机；

3 病人入室后，先大致检查一下病人的生命体征和一般状况，然后共同协作将病人平稳移到监护床上，然后：

1〕先接呼吸机，固定气管插管，观察呼吸机的工作状态和指标，观察胸部起伏情况并听诊两侧呼吸音是否存在和对称；

2〕连接心电监护电极，观察心电图的变化情况；

3〕连接脉搏血氧饱和度，观察脉搏波形和氧合情况；

4〕连接无创血压监测袖带或有创血压监测换能装置日，无创血压先测一个基础值，然后设定测量的间隔时间；有创血压先观察动脉回血情况是否通畅，然后冲净管路内的血液，进行压力测定的调零与校正，观察动脉压力的波形与数值；如有Swan—Ganz导管也应同时按上述方法连接；

1 )交接静脉输液的种类、药物的浓度与剂量、输注的速度、总量，入室前的液体出入情况以及抢救用药情况；

2 )交接各种引流管道，并记录引流管的位置和引流量；

3 )与专科医生了解入室前治疗（或手术中）的情况，并熟悉下一步治疗过程中所需注意的专科情况；

4 )检查皮肤是否有压痕和褥疮，然后约束带固定；

5 )责任护士与当班医生一起和病人家属交接病人的随身物品，并自我介绍和介绍ICU病房的一些管理制度，以取得家属的配合；

6 )医生根据病情确定监护级别和治疗方案并上报上级医生；

      生命体征垂危的病人，应以抢救生命为第一位，不能墨守陈规；

4 病人交接后，立即采取血标本送检，要求化验室迅速作出临检、生化、血气分析等各种参数的正确报告（记录文件9）；

5 根据病情作一些必要的特殊仪器检查，如X线、床旁B超等，进一步明确诊断；

6 医生和护士对病人入室的情况在病历和特护记录（记录文件1、20）上要详细记载，并在24小时内做出APACHE Ⅱ评分和TISS评分；

  （二）ICU日常工作程序

   1．晨间交班会：

Ø夜班护士将夜班病人的病情变化情况向全体工作人员交班，要详细而且重点突出，不能拘于形式，还要包括各种仪器的使用和运转情况，各种抢救物品和药品的消耗情况；值班医生对上述情况作以重点说明和补充，提出下一班的治疗注意事项和要求；

Ø主任和护士长对上一班的治疗和护理进行简单评述，安排下一班的工作；

Ø组织业务学习和传达文件、会议精神；

交班会结束后，护士进行床旁交班。

2．查    房：

ØICU主任每天晨间交班会后带领全体医护人员查房一次，检查前日工作，评价病人的病情对治疗的疗效反应，研讨病情发展趋势与结局，决定可否离室，制定当日的治疗方案；

Ø当班医生应不间断地巡视病房，查看病人和监测仪器，随时调整治疗措施和监测仪器上适合于病情的有关参数；观察治疗效果，遇到病情突然变化，立即投入抢救，及时与上级医师联系，作到积极、主动、高度负责；

Ø下班前时间，在上级医师带领下进行晚查房，主要评述白天的治疗效果，向夜班交代注意事项，对特殊病例组织病例讨论；

3．医   嘱：

医嘱是落实治疗计划的依据，ICU医师下达的医嘱有长期、临时（记录3、4）、口头三种形式。ICU的医嘱有时为了适应危重病人病情发展变化，临时出现更改，口头医嘱下达较多。但抢救后一定要补记在医嘱单上，ICU的医嘱内容，要体现“急则治标，缓则治本，标本兼顾，病变医变，对症下药，既治又防，防治结合”的原则。一定要尊重专科医生的意见，以病人为中心，避免个人权威。具体内容包括：护理和监测治疗级别，营养支持、能量支持，治疗各项措施三大部分。

    4．病历书写：

Ø由其他科转入ICU的重症病人，已有现成病历、病程记录、手术记录和初步诊断，还有会诊记录（记录22）、治疗方案，接诊医生应根据上述资料，结合入室后演变情况，进行综合分析整理，确定目前诊断和存在的主要问题，尤其是危及生命的，然后制定下一步的治疗方案。要求病历资料详实、连贯，反应出急、重、危的特点；

Ø急诊入院的重症病人，无原始的病历资料可查，生命垂危，应采取“先救后书”的原则，即抢救时作好急救治疗记录，待抢救告一段落时再作病历书写；

Ø病情有变化时或医嘱有改动时必须有记录，说明其原因和处理方；

Ø特护记录（记录20）要按要求详细、连续、及时、准确的记录，不允许更改和涂抹；

九、早会制度

    为使ICU的工作人员及时了解国家大事，了解医院近期的工作重点，总结前一阶段的工作，布置下一步的任务，要求工作人员每天参加早会（特殊情况下除外），具体要求如下：

1 早会地点：会议室；

2 早会时间：每天早8.00---8.30；

3 参加人员：白班工作人员（包括医生、护士、护理员），夜班医生、护士（可留1—2人看病人，不能参加者需向主任、护士长请假；

4 早会由主任和护士长主持；

5 早会内容

Ø夜班护士、医生向白班工作人员交代前24小时病人的病情变化及工作情况、仪器设备运转情况；

Ø病人家属意见，以及病人风险评估；

Ø由主任、护士长总结前24小时病房工作，布置当天的病房工作；

Ø传达院周会、行政例会的内容；

Ø学习上级有关文件；

Ø时间允许组织10分钟的业务学习；

十、

十、查房制度

1 ICU科主任、主任医师、或主治医师每天早晚各查房一次，查房应有住院医师、护士长和有关人员参加；

2主管医师、住院医师、值班医生应不断在病房巡视，随时观察病人的临床表现和监护仪的监测指标，调整治疗仪器的有关参数，当病情突然发生变化时，立即给予抢救，必要时可请上级医师随时查房；

3查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告（记录）及所需用的检查器材，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治医师要报告简单的病史、当前病情、并提出需要解决的问题，上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的意见；

4护士长组织护理人员每天进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学；

5查房内容

Ø⑴、上级医生查房要解决疑难病例，审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划、决定特殊检查治疗，抽查医嘱、病例、护理质量，听取下级医师、护士对病人的诊疗护理意见，并结合患者的病情讲解病理生理变化，诊治要点、处理原则和分析判断的思路，以提高医护人员的业务水平；

⑵、经治医师和值班医生要经常巡视病人，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱及特殊检查，检查病人的饮食情况，主动征求病人及其家属对医疗、护理、生活等方面的意见；

十一、ICU查房规范

（一）医生交班

（1）对特重病人简要会诊讨论；

（2）集体阅CT片、X光片等；

（3）查阅病例。

（二）查房内容

1、医疗方面

（1）新病人：A、病人姓名、性别、年龄、入院时间；B、简要病史；C、重要阳性和阴性体征及辅助检查结果；D、入院后特殊处理：手术、介入等治疗；E、诊断；F、入院后治疗和相应处理效果以及诊疗上存在的困难等问题；

（2）旧病人：A、简要汇报病人入院后病情变化及治疗经过；B、目前病人病情、诊断、治疗上需要解决的问题；C、值班期间病情变化、处理效果以及应注意的事项以及诊疗上存在的困难等问题。

2、护理方面

 （1）病人神志、瞳孔、生命体征血氧饱和度、精神、饮食、睡眠、大小便情况、四肢活动情况、CVP等血流动力学监测指标的变化情况；

 （2）各种管道护理情况：是否通畅、24小时引流量、颜色和性质；

 （3）护理方面存在的问题；

 （4）护士组长、责任护士或护士长补充护理方面的情况；

 （5）护理查房严格按相关制度进行（不包括在早查房内容中）。

3、上级医生查房要求

 （1）对新入院病人在听取交班后，对病人必须进行必要的全身检查；

 （2）对旧病人简要检查重点病变部位；

 （3）对旧病人在医疗、护理上存在的问题，提出整改意见，必要时予以纠正、示范、示教，对下级医生进行指导、简要阐述国内、外新观点、动向；

 （4）对查房结果进行分析，明确诊断，制定治疗方案及对预后的估计。

4、医护沟通

 （1）医生介绍患者病情及治疗方案，提出护理上需要注意的治疗措施，并对目前护理现状提出整改意见；

 （2）护士汇报每日监测指标及管道情况变化，提出护理上存在的困难及治疗上还需注意的问题；

 （3）医护进行讨论，积极配合，协调、对存在的问题及时加以解决。

5、医护患沟通

 （1）医生耐心、细致、客观地向病人及其家属交代病人的病情、治疗方案、病情变化、转归及预后、治疗用药费用等情况以及医疗上还需注意问题，听以病人及家属意见，了解病人的痛苦并积极予以解决；

 （2）护士向病人及家属交代护理方案，护理上需要配合的问题，了解病人一般的心理状况，加以心理辅导，并对病人及其家属进行宣教，交代住院注意事项、安全、卫生、饮食等；

 （3）医护人员必须履行告知义务，尊重病人与家属的知情权和人生权等合法权益，争取病人及其家属主动与医护人员积极配合，从而促使病人早日康复；

 （4）对昏迷病人，开展按与清醒病人同等对待的人性化医疗护理服务，医护人员与家属积极配合，进行“唤醒疗法”，促使病人早日康复。

十二、ICU交接班制度

   为使ICU的工作顺利，序贯地进行，避免医疗事故的发生，要求值班医生、护士认真向下一班工作人员进行床旁交班，具体要求如下：

1 医生、护士交接班必须在病人床边进行；

2 医生交班包括前24小时患者的病情变化（心血管、呼吸、泌尿、神经系统的功能状态及新发现的阳性体征），治疗的效果、特殊处理和用药反应、疗效与副作用，病人维持最佳生理状态的治疗参数（机械的、生理的），下一步治疗的建议与要求，并认真填写交班报告；

3 病人的负责医生每天下班前要向当日值班医生交代好上述内容。

4 护士交班包括前24小时患者的病情变化与护理特点，病房的医疗物品与病人的物品，目前病人的用药情况（浓度、剂量、速度、给药方法、途径、禁忌）、各种监护与治疗管路的注意事项、病人目前治疗的各种参数（机械的、生理的），病人护理特点与要求，前24小时的液体出入量，二便情况，各引流管的引流物（性质、量），病人的体温，饮食与睡眠情况，下一步护理的建议与要求，并认真填写交班报告。（记录文件24）。

5 交班时要严肃认真。禁止谈论与交班无关的任何内容，尤其医疗保护性内容和病人的隐私。

6 禁止在病人面前谈论医疗过失与差错，交接班时不允许病人家属在场。

7 护士床旁交班在早会前和接班时，医生交班在早会后和下班前。

十三、护理交班制度

【病房内交接班】

　　1、三班认真床头交接班，特殊的需观察内容和需采取的护理措施要书面交接（写在特护单或纸条上）。交班内容包括：病人神志，生命体征，双肺呼吸音，皮肤，各引流管，特殊体位要求，输液通路，治疗用药，患者家属联系电话等。

　　2、外借药品，要在登记本上登记，外借物品科内留底，主管班要认真查对，所借药品、物品白班及时归还。

　　3、交班过程中有疑问必须弄清楚后交班者方可离去，交接班时由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

　　4、交班过程中要求做到“二轻”说话轻，操作轻，保持床单位清洁整齐，保持病区安静，全部病人均交完班后，交班人员方可离开。

　　5、主管班、治疗班为夜间补足各种物品及液体，以备夜间急用，并交接班。

　　【接手术病人】

　　1、根据约床信息准备好床单位及相关仪器。

　　2、根据病情需要，先接好呼吸机、监护仪（心电、血压、血氧饱和度），检查引流管并妥善固定，从头到脚细致检查病人皮肤。

　　3、向麻醉师及手术医生了解术中情况及特殊病人术后护理注意事项（如：体位、引流管、病情观察等）。

　　4、同手术室护士交接皮肤、输液、物品等、填写手术护理记录单，并请手术室护士填写物品交接本上内容并签字。

　　5、遇有假牙或其他贵重的私人物品，及时交给家属并签字为证。

　　6、安置好病人，记录特护记录单，处理临时医嘱，并随时观察病人病情变化。

　　【接急症入院或病房内转入病人】

　　1、平稳搬运病人至病床上，立即接心电监护仪，或呼吸机等，心跳呼吸骤停者立即组织抢救。

　　2、认真检查病人皮肤，向交班人员或家属询问病情，与急诊科或病房护士交接液体、物品等，请交班人员填写“ICU病人交接登记本”并签名。

　　3、安置好病人，贵重物品交给家属或陪护人员并在交班本上签字，记录特护记录单，处理临时医嘱，随时观察病情变化。

　　【到病房转病人】

　　1、下达转科医嘱后，退陪护证、医保证（登记本要签字），通知相关科室要转出病人姓名，大约转出时间，是否备微量泵等，并通知家属在门口等候。

　　2、为病人穿好病员衣，查看交接登记本，携带好病人的物品及病历护送病人到病房，根据病情携带氧气枕，或便携监护仪。

　　3、将病人主要的病情变化和相关治疗、物品（止血钳、气管套管内芯、剩余的术中带药、微量泵等）与病房护士交接清楚。

　　4、将病人的私人物品交给其家属，向患者表示问候后离开。

　　5、将病历交到病房主管班护士手中，清点好平车上物品返回ICU

十四、核对制度

1.医嘱核对制度：

1 护士对当日长期医嘱要进行核对（双人），由组长检查，主管护士监督。

2 每周二主管护士负责大核对医嘱。

3 抢救病人医生下口头医嘱时，护士须重复一遍，经二人核对后方可执行，用药后再重复一遍，同时保留空安锫，抢救工作结束时经二人核对后方可弃之。

2.注射、服药、输液的核对制度：

(1)注射、服药、输液前必须严格执行三查七对。

三查：配药时查、配药中查、配药后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

(2)清点药品和使用药品前要检查标签，有效期，批号和包装的密封状态，如不符和要求不得使用。

(3)摆药后必须经第二人核对后方可配药。

(4)易过敏药在给药前应询问病人有无过敏史，要经过反复核对。

(5)静脉用药前要注意检查药物有无变质，瓶口有无松动及裂缝等。

使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

3.输血查对制度：

1 输血前核对输血单与血袋标签上受血人的姓名、病案号、血型和供血者的姓名、血型、储血号及血量。

2 查输血单与血瓶标签上供血者的姓名,血型,血瓶号及血量是否相符,交叉配血报告有无凝集。

3 输血前需两人核对病人床号,姓名,住院号及血型,无误后方可输入。

4 输血完毕应保留血瓶以备必要时送验。

十五、病人外出检查制度

1 患者因病情需要外出作各种检查时，护士应查对检查单是否与病人相符；

2 根据患者病情，备好脚踏式吸痰器、简易呼吸器、抢救药品、氧气及吸痰管等；

3 应用血管活性药物的患者应该携带注射泵，并检查注射泵的电池情况及液体通路情况；

4 冬季外出时注意给患者保暖；

患者烦躁时注意约束，防止坠床；或者适当应用镇静剂。

十六、入院（转入）及出院（转出）制度

入院（转入）制度：

1 患者住院须经本科总值班看病人后决定，并开具住院证，到住院处办住院手续。危急需抢救的病人，可先入院抢救，再补办手续。

2 主管护士或组长检查入院手续凭证：黄单子、病人入院须知及住院衣裤。病人入院须知必须请家属签字。

3 病人在本科住院期间除脸盆、毛巾、手纸、吸漱用具及必要的食品外，其它衣物和物品，特别是钱物、手机等贵重物品。

4 护士接病人后，应向病人及家属介绍本科环境的特殊性及陪伴和探视等有关规定。

出院制度：

1 病人出院由主治医师决定，由主管医生提出并开出出院医嘱，提前一天通知病人家属。

2 办理出院手续时，医嘱单由主管护士送到住院处，不得交给病人及家属。

3 办完出院手续后，请家属持出院证去接诊室退衣裤，护士收到盖有“被服已收”字样的出院证，方可送病人出院。

4 病人极其家属自动要求出院者，要先做说服工作。若无效时，上报上级医生或科主任，必要时上报院有关领导，同时请家属在病历上签字，方可批准出院。

十七、ICU会诊制度

㈠ 科内会诊制度

1 原则上科内新收的患者应该请主治以上级别的医师和抢救小组成员会诊，指导抢救和诊疗方案的制度，若病情危重者应紧急请会诊，不得拖延。

2 住院病人病情出现变化或疑难病例主管医师不能解决的，应及时请上级医师会诊。

3 涉及某些专科的病情，若本科内有该专科医师，应请该专科的医师会诊协助处理，科内专科医师不能解决的方请它科处理。

4 按ICU查房规范要求，每天早晨交班时对科内危重病人进行简要会诊讨论，指导查房重点和调整抢救治疗方案。

5 对三天内不能确诊或病情复杂、疑难、抢救上存在困难的病人必须组织全科会诊讨论。

6 申请会诊的医师必须认真做好各项准备工作，记录上级医师的指导意见；被邀请科内会诊的医师必须及时到场并提出相关诊疗意见，不得借故推脱。

㈡ 科间会诊制度

1 住院病人病情涉及他科，本科不能检查处置者，经科内抢救小组会诊讨论和科主任查房认为本科不能解决的疑难病例或需要他科协助诊治或转科的病例，应及时申请会诊。

2 邀请会诊程序：

（1 申请会诊由住院医师提出，主治医师决定，报科主任审核同意。

（2 住院医师认真填写会诊申请单，并按病历书写规定要求，写出会诊记录，完成必要的检查。

（3 值班护士将会诊申请单登记后及时送到被邀科室，由接收科室签收后通知会诊医师按时会诊。

3 请会诊的医师必须认真填写会诊申请单，会诊要求、目的及病情介绍应清晰、明了。

4 会诊时间要求：急会诊被邀请会诊科室必须在收到申请单后即刻前来会诊；

5 情况紧急时，可先电话联系，再补写会诊单，普通会诊在24小时内完成。

6 各级医师必须严格掌握会诊指征，尤其是急会诊指征。非急、危、重病人不得以急诊方式申请会诊。

7 管床医师或当班医师必须认真做好各项准备工作，备齐有关资料，热情接待前来会诊的医师并详细介绍有关情况。当会诊医师在床边询问病情及体格检查时必须有管床医师或当班医师在旁。

8 会诊结束后，会诊医师必须将会诊意见认真填写在会诊单上。

9 管床医师在会诊结束后，根据病情需要，尽快按会诊意见调整治疗方案或进行相应专科治疗，并报告上级医师。

10 设立会诊登记本，建立会诊申请单签收和会诊时间登记制度。会诊申请单的签收由科室指定人员负责，会诊时间登记由会诊医师负责。特殊病例在会诊完成后必须记录在科室会诊记录本上。

㈢ 院内会诊制度

1 疑难病例需院内多科医师会诊时，由科主任提出，经医务股同意，报告业务院长，确定会诊时间，通知有关人员参加。

2 会诊由申请会诊的科主任主持，院领导医务股参加，会诊在申请会诊的科室进行。会诊时要发扬学术民主，充分讨论、集思广益。

3 会诊程序：

（1 经治医师报告病史及治疗经过。

（2 申请会诊的科室主治医师做中心发言，提出会诊目的及需解决的问题。

（3 参加会诊的医师发言。

（4 科主任综合讨论意见，提出诊治意见。

（5 上报医务股主任或业务副院长后确定诊治意见。

4 经治医师将会诊内容整理好后记入病历中，并记入科室会诊讨论登记本上。

㈣ 院外会诊制度

1 申请院外会诊的病例，应先经科内或院内会诊，确定难以解决者，方可提出申请，特殊情况报主管院长审批可直接申请院外会诊。

2 院外会诊由科主任或主任医师提出，经医务股同意，报告业务院长批准，并与有关单位联系确定会诊时间。

十八、值班工作制度

主班医生岗位职责

1 全面掌握自己所管病人的病情、诊断、目前存在的问题和治疗方案，了解自己所管病人需要观察的主要指标及观察方法。

2 按照上级医师查房意见负责自己所管病人各项治疗措施的落实执行和每天至少1-2次向病人家属解释患者病情变化、诊疗方案调整情况。

3 负责上班期间自己所管病人病情变化、处理，注意各项检查结果及时追踪，发现异常及时处理，并完成相应病历、病程记录的书写。

4 按照首诊负责制度负责日间病人的收治、抢救工作，根据病情需要和ICU危重病人会诊、请示制度要求及时完成会诊、请示上级医师，按照会诊意见、上级医师的意见制订出抢救治疗方案，并及时完成首次病程记录、抢救记录的书写。

5 负责当管床医生因休息、请假等原因不在岗位时病人的病情观察、诊疗和相关病志的书写，及向病人家属做好病情解释工作。

6 下班前需将当天病区所有检查报告结果归入各自的病历，并对全病区病人的诊断，采取的治疗措施、每个病人存在的问题、需注意的事项向夜班医生详细床边交班，对特殊病人应写交班记录进行交班。

夜班医生岗位职责

1 提前三十分钟到达科室进行床边接班，掌握全病区病人的基本病情、诊断、主要治疗方案和病人存在的主要问题，了解各病人需要观察的主要指标及观察方法。

2 负责夜班期间全病区病人的症状、体征、病情变化的观察，作出相应处理，注意各项检查结果及时追踪，发现异常及时处理。并在病历上作相应记录。

3 按照首诊负责制度负责夜班期间病人的收治、抢救工作，根据病情需要和ICU危重病人会诊制度要求及时完成会诊、请示二线、上级医师，按照会诊意见、上级医师意见制定出抢救治疗方案，并及时完成首次病程记录、抢救记录的书写。

4 负责夜班期间向病人家属的病情解释工作。

5 作好次日晨交班的各项资料准备工作，将夜间新收病人、原有病人的病情、处理情况和存在的危险、需要进一步完善的诊疗措施，按ICU交班规范要求认真交班。

6 认真完成值班记录的书写，对特殊病人应写交班记录进行交班。

十九、ICU病例讨论制度

1 出院病例讨论：ICU根据自身情况，选择一些治疗有所缺陷，误诊，漏诊，可以总结经验教训，改进治疗措施的出院病例进行讨论。

2 疑难病例讨论：凡遇疑难病例（入院一周以上仍诊断不明或疗效不好的），ICU治疗困难的，要求进行讨论，尽量明确诊断，改进治疗措施。

3 术前术后讨论：对重大疑难或新开展的手术，必须进行术前讨论。同科主任或主治医师主持，邀请手术医生及麻醉医生，相关人员参加。并在术后，针对手术疗效，术后进一步的相应治疗进行讨论，总结经验。

4 死亡病例讨论：凡死亡病例均应进行讨论，总结经验教训，要求一周内完成。

5、ICU综合各科急、重、危病人讨论：每天早上交班时，在专科主任的主持下，对ICU重点病人进行简要病情讨论，指导查房重点和对病人治疗方案的调整。在进行病例讨论时可邀请相关专科医生或多科医生参加，对病例进行深入，更全面的讨论。

二十、单病种检查、诊断、治疗程序

ICU病房呼吸衰竭的治疗常规

（一）首先确定病人的呼吸衰竭的程度：

1 病危、病重；

2 持续心电、呼吸、血压、脉搏血氧饱和度监测；

3 吸氧（鼻导管、面罩）；

4 体格检查；

5 动脉血气分析、血电解质、肾脏的功能检查；

上述检查结果中，如果出现下列情况之一者，考虑建立人工气道治疗：（1）不能清除分泌物；（2）会厌的保护性反射消失；（3）血气内环境失衡（不论是否采用补氧疗法）；所有病人都应在插管前给氧并按照可能发生呕吐情况来处理；必须通过胸部听诊来证实气管内导管在气管中的位置，临床上多推荐床旁胸部X光片来确定，并用牙齿（或牙龈）或鼻至导管顶端的距离作为依据；必须记录气囊的充气量或压力；

上述检查结果中，如果出现下列情况之一者，考虑予以机械通气治疗：（1）呼吸窘迫（2）急性高碳酸血症经合适的治疗不能迅速缓解者（3）严重的低氧血症经单纯的氧疗而不能缓解者（4）尽管经合适的治疗，病情仍然进一步恶化者；

（二）针对病因进行治疗：

1 预防和控制呼吸道感染：首选头孢类抗生素，次选联合用药；

2 解除气道痉挛：应用解痉平喘的药物，首选茶碱类、次选ß受体激动剂和激素类；

3 清除气道分泌物，应用化痰药物；

4 纠正酸碱平衡失调和离子紊乱；

5 胸部物理治疗；

6 增强呼吸肌的力量，予以静脉内营养或/和胃肠内营养，必要时应用生长激素；

（三）当病人神志清楚，生命体征平稳，呼吸咳嗽能力恢复，呼吸道分泌物不多，吸入氧浓度小于或等于40%，动脉氧分压大于或等于80mmHg，最大吸气负压大于20cmH2O，自主潮气量大于5ml/kg，PEEP小于5cmH2O，血气结果正常可考虑停用呼吸机。

（四）停机过程中如果出现脉搏加快、呼吸频率增加50%，血压下降，氧饱和度下降低于90%，中心静脉压增高、发绀、尿量减少，神志不清或烦躁应立即重新上呼吸机；

（五）当病人停机30—60分钟，心率、血压、呼吸变化不超过20%，神志清楚，吸入氧浓度小于或等于5L/min，动脉血气结果正常，可以考虑拔除气管插管；

（六）拔管后予以面罩吸氧5L/min，先让病人咳嗽一声，说句话，然后做口腔护理，4小时内不能饮水，可口含冰块或湿纱布，继续观察病人的生命体征变化。

（七）观察12小时以上病情无特殊变化可考虑转出ICU到普通病房治疗。

心血管病人的监护常规

伴随着手术技术改进的同时，病人的监护、诊断筛选、心脏药物以及不断扩大的心血管手术病人的护理范围等方面均有长足的发展。今天的监护不仅通过熟练的监护来估计所收集得到的资料，而且还要解释资料，确定病情的趋势，识别紧急情况和采取措施，监护室的医护人员已担任病人和家庭的咨询角色，并且是监护病人的主要合作成员，病人的恢复和家庭的适应能最大限度地通过制订的个别的监护计划而获得。

等待心脏直视手术的病人和家属，可能面临这样的一种情形，即可能在短期内或在他们的余生中改变他们的生活方式。这些病人在生理上和心理上都有特别的要求，这两种要求包括对疾病和治疗（其中包括即将临近的手术）的了解与适应。家庭应参与整个护理的一部分，并应尽可能地被包括在内。

监护护士对这些病人负责提供术前护理并加以解释，其中一个重要的部分就是术前指导，此处应用的术前指导，是组织病人和家属学习保健方面的护理活动，术前指导的一个目的是帮助病人和家属解除因住院和手术引起的焦虑。另一目的是帮助病人在术后能较快地恢复。例如，术前指导病人如何进行肺部卫生保健，以使其在术后能有效地深呼吸和咳嗽。

没有现成的术前指导内容。在组织指导活动时，监护人员应列出监护过程的步骤：估计、计划、执行和评价，每一个步骤都很需要。

估计 ： 在对每一个病人进行估计时，要分别考虑其生理、精神和社会经济方面的因素。重要的是要考虑病人及其家属所感受到的需要。这些需要与医护人员所认为的需要是有区别的。

1 估计病人及其家属所知道的内容和要求知道的内容

2 与病人和家属交谈时，要注意一些线索；

3 提什么问题；

4 其应付机制如何，这些机制是否适当，他是否谈论惧怕，或对之嘲笑；

5 他是否心不在焉？

6 他的支持系统是什么？

7 他对疾病、治疗和手术知道的深度怎样？

8 他对手术后果的态度怎样？应鼓励病人和家属写出他们想到的各种问题；

护士利用病人的信息、知识和经验来确定需要的指导的资料。这些资料应根据各个不同病人的个别需要而异；病人对医护人员的态度是敏感的。医护人员的态度必须反映病人和家属的兴趣和接受能力。医护人员与病人和家属一起消磨时间，促使开诚相见地交谈，创造一个互相依赖、互相关心和互相学习的环境。

制定计划    下一步是制定监护计划。应考虑是在小组或个人的基础上制定计划？对小组进行指导的优点是节约时间，而作个别指导则更具体。可利用书面指导和（或）电话直视教具。示范对病人学习有用，，基础知识和实践亦很重要。此外，还需背诵和理解专门的术语。

在计划指导内容时，一开始时应允许病人提出任何问题，然后按计划和好的内容组织进行介绍，并回答进一步提出的问题。

1 一般常介绍身体的准备、药物、家属在术前和术后的探视时间。告诉病人某些医师可能再来探询，包括麻醉师。

2 描述手术期间和带着气管插管在监护病房内的苏醒情况；

3 介绍在监护病房的术后经过；

4 重要的生命体征、静脉输液、胸腔引流管等；

5 介绍预期能看到和听到的事物；

6 描述不适、解痛药物的需要以及如何和何时应用；

7 强调咳嗽和深呼吸的重要性；病人必须知道术后如何协助维持某些控制性和自主性治疗，以积极帮助迅速恢复。咳嗽、深呼吸和腿部活动是很好的例证。解释活动的进程，描述如何才能离开监护室；以及回到普通病房时护理将会明显减少。

8 描述在出院后会发生什么。目前总的病情以及术后详情；

指导资料的类型和详细程度应因人而异，且可根据需要随时调整指导计划。

执行：执行制定的指导计划。告诉病人这是一个教学课程，医护人员自己担任教师鼓励病人积极参与，因为病人的参与对恢复极为重要，在讨论一个课题后，洋病人释义要点。在示范深呼吸和咳嗽技术时，要求病人重复这个动作。

评价：评价病人的学习。病人能否用语言表达学到的知识？病人能否正确进行深呼吸、咳嗽和小腿活动？应付的机能是否恰当？可根据不断的评价来修订计划。

手术后

术后将病人送至ICU。在病人到达之前，应对病人进行监护单位所需的设备均已装配就绪，并试验其是否具有合适的功能。其中包括呼吸机、气管吸引、心电监护的电极、监护仪有创动脉测压、温度探头、静脉输入的液体、中心静脉压。

接受术后病人的单位应配备有适当的人员。在接收病人的前15分钟期间理想的是要有一名监护治疗师，2名监护护士；监护治疗师应完成简易呼吸囊到呼吸机的平稳过渡；同时，监护护士应对病人完成床旁监测，并完成术后的早期检查。

术后体格检查包括全身各系统的功能检查：心血管、肾脏、胃肠道、神经和体表、引流管的部位、引流量和引流管的类型。简单的治疗史和术后早期检查的记录应保留在病人的床边，以便在监护期间随时参考。进入监护室后的检查格式范例见附表。

在监护期间，若采用标准监护计划，可使病人的监护达到最高质量。标准监护计划是提供一书面计划，确定病人可能发生的问题，以及此组病人常用的护理医嘱，从而为个别病人的监护计划提供扎实的基础。在ICU，标准监护计划阐明了许多监护常规的合理性。标准的监护计划包括监护护理的预防观点、病人问题的早期鉴别和即可处理措施，这些可作为ICU中每一个护士的深入护理的范例，它可提供进一步讨论心血管手术病人护理措施的基础。

可能发生的问题之一----心脏功能不全   心脏功能不全可影响整个身体的各个系统。因此应根据监护计划定期检查血压、心电图、中心静脉压、肺楔压或左房压，以便不断地评价心功能。监测尿量，以估计肾脏灌注是否充分。检查肢体的温度、脉搏和色泽，以估计周围循环状况，检查神经体征以协助估计脑和脊髓的循环状况。若病情有任何改变均应立即报告负责医师。在监护领域内有很多可以减少心脏做功负荷的操作。例如适当地控制换气和防止温度的大幅度波动，可使心脏作功负荷减至最低限度。护士还应协助病人改变体位、帮助病人减轻惧怕和痛苦。

可能发生的问题之二和三----低血容量休克和心包填塞   在任何手术操作后，出血是一个潜在的问题。在进行体外循环的病人中，肝素化和血小板损伤是可能引起出血的附加因素。因此，护士应鉴别两种类型的出血：（1）经胸腔管引流和（或）切口引流所显示的来自手术野血管和软组织的出血。（2）凝血疾病，在穿刺部位、切口、胸腔管等处发生全身性渗血，很少或无凝血现象。在估计出血问题时，若复习术后凝血检查结果和一系列的血红蛋白和红细胞压积测定，对评定出血问题有用。

不要过分强调挤压管子在维持纵隔胸腔管通畅方面的作用。胸腔管内早期凝血可导致心包腔内血液聚集。心包填塞可严重妨碍心脏射血，通常需要及时手术。

可能发生的问题之四----呼吸状况受到损害   进行心血管手术的病人不可避免地要遭到一些呼吸系统的损害，插管、全麻、人工机械通气、长期卧床、胸壁完整性受到破坏以及因液体受限制所致的分泌物稠厚等，造成的并发症有：换气不足、分泌物潴留和肺不张。低氧血症是发生上述并发症后常见的结果。对术后的病人必须精心避免发生低氧血症。

监护护士应与胸部理疗师和呼吸治疗师合作，保持一个持续的呼吸评定程序、有力的肺部卫生和早期活动。每日拍胸片和做动脉血气分析，可帮助医护人员早期识别呼吸问题。

主入ICU的病人，应使用呼吸器以减少呼吸用力和心脏作功负荷。一般，病人在术后4—18小时可停用呼吸机并拔管。护士的职责是估计准备停用呼吸机和拔管，并与医生商量制订出一个处理呼吸道的计划。

可能发生的问题之五----液体和电解质失衡  理想的液体平衡可改善心排出量。维持一个精确的输入量和排出量记录，在确定液体平衡中最为重要，它不断地估计液体超负荷和失水的征象。护士必须加强限制病人对液体和钠的摄入。应用利尿剂前需要仔细检查液体平衡和血清钾水平。医师应根据每日的血清电解质值作出静脉输液和补钾的医嘱。对术后心血管病人最关心的问题是血清钾的水平。因为它对心率有明显的影响。最常见的是低血钾所致的心室应激性增强，导致室性期前收缩。

可能发生的问题之六-----感染   皮肤是身体防御的第一线。皮肤破裂后造成易感染区。对外界环境与心血管系统之间可以直接沟通的部位要特别关心，例如周围静脉输液系统、中心静脉压系统、动脉系统、锁骨下和Swan-Ganz漂浮导管。每日必须检查所有已置导管的部位，不论有无感染体征，均应以无菌技术进行处理，及早拔除损害性导管是预防感染的最好办法。护士应和医生一起确定最少的静脉输液管道和特殊病人所需的损害性监测装置的数目，其余的一律停用，如果术后头8小时内引流液量少于100毫升，则在术后第二天清晨可拔出胸腔管。

可能发生问题之七和八----血栓性静脉炎和肌肉张力减低   术后病人特别容易发生血栓性静脉炎和肺栓塞。早期发现血栓性静脉炎、主动的可动度活动和早期起床是监护计划的一部分。

患冠状动脉疾病的病人也可能患周围血管疾病；因此，这些病人若发生低血压后，远短缺血的危险性增加。

可能发生的问题之九----焦虑   焦虑是家属和病人均可能发生的问题，除了真正的疼痛和身体的形象改变以外，病人及其家属可能具有同样的惧怕、同样的感觉负担过重、同样的缺乏自控和睡眠。由于病人是时睡时醒地度过，故应向他解释手术已经结束，他目前是在监护中和病情正在逐渐好转等。必须向病人和家属介绍可能引起焦虑的设备和操作。由于应激和缺乏睡眠，病人可能有暂时的性格改变。护士要让家属放心，这时家属的积极参与是治疗的关键。

焦虑本身也可表现为胃应激性溃疡引起胃肠道出血。此外，病人由监护室转出。也可增加焦虑。

二十一、药品管理制度

1 凡病人所用任何药品必须经医生开医嘱。

2 病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，由主管护士每日清点、补充，禁止外借，工作人员不得擅自取用。

3 根据药品种类与性质（如针剂，内服，外用，剧毒药等）分别放置，或按字母顺序编号定位存放，每日检查，保证随时应用，应制定专人负责领取及保管。病人每日常规用药由主管护士领来后按床号放入指定位置，剂量要准确，每班由组长清点，如出现剂量偏差应及时查出原因。必要时上报护士长。

4 凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放加锁，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。

5 病人个人的贵重药品应注明床号与姓名，单独存放，核对后见医嘱方可使用，不使用时及时退回药房，以减轻病人的经济负担，且避免浪费。在未记帐前不得互借。药品领来后应注明床号、姓名。

6 毒麻药品管理：

（1 房毒、麻药品只供住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

（2 专柜存放，严格加锁，钥匙存放于每班组长处，需用时由组长取放，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接清点，双方签全名。

（3 生开医嘱、麻醉处方后，方可给患者使用，使用后保留空安醅。

（4 立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，并护士签名。

7 凡打碎损坏药品均自费赔偿。

8 药品每日大清点一次，检查药品质量，防止积压变质，如发生沉淀，变色，过期，药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。

9.  药品的存放应按药品说明书合理放置，注意保存温度、方法。

二十二、仪器设备管理制度

ICU以严密的生理监测和先进的治疗手段为特色，因此需要按国际危重病联合会的标准配备各种监测和治疗设备。同时对这些设备的管理和使用应由专人负责，但所有的医护人员也都应熟悉和掌握这些设备的性能、使用适应症和方法、各种参数的临床意义以及故障的识别和简单的排除方法。

1、ICU的设备应由专人管理，每天实行交接班制度，并详细记载仪器的使用与运转情况（包括开机时情况、运转时间、运转过程中的情况、停止使用时间、发生故障的时间、故障原因、故障的表现、故障排除的时间、验收的情况等）。

2、操作者在使用仪器之前一定要详细阅读仪器操作常规和注意事项，尤其要核定仪器的工作条件（包括电压、温度、湿度及清洁度），严格按操作程序开机和关机，仪器在与病人连接之前一定要调节到安全使用条件，机械出现故障时，应立即将机械与病人脱离开，然后再检查故障的原因。

3、仪器表面不应放置任何液体，使用后可用无腐蚀性消毒液潮抹布擦拭，然后用干抹布擦干，散热过滤网要定期清洗，否则影响仪器散热。

4、除颤器等带有充电电池的设备用后要及时充电，以备紧急情况下使用，如果长时间不用，也要定时充电。

5、当仪器出现故障时要逐级上报，值班医生-上级医生-器械科-总值班，并应积极维修，尽早恢复，但一定切记：

仪器只是治疗疾病的一种辅助手段，但不是唯一措施，因此在应用的过程中，应想好一系列的替换措施，切忌把病人的生命交给仪器。

6、ICU的仪器原则上不外借，如遇特殊情况必须请示主任，院外要通知院长。

二十三、ICU特殊感染患者隔离制度

1 特殊感染病人要单独放置，每个病人应设专人管理，严格执行无菌操作原则与洗手制度，在操作前后必须要认真洗手。

2 接触病人的血液、体液时，应戴手套进行操作，操作结束以后，及时脱掉手套并进行洗手。

3 在收治病人前，必须要须进行物品及空气的彻底清洁消毒，然后才可以收治病人。

二十四、ICU消毒隔离措施

1 工作区域划分规范，明确清洁区、半污染区及污染区。

2 工作人员进入病房后按规定着装，离开病房时更换便装。

3 医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规范。

4 接触病人或操作前后均要洗手。

5 接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴任何手套接触非污染区域和物品。

6 合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。

7 专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、呼吸机膜肺、简易呼吸器、听诊器、体温计、止血带、牙垫、餐具。

8 在病人转出、死亡后对病床单位进行终末消毒，用1：1000含氯消毒液擦拭，

9 一次性吸痰管用后放入1：1000含氯消毒液中浸泡，送焚烧炉焚烧。

10 一次性材料如：输液器、输血器、注射器等，先毁型后送焚烧炉焚烧。

11 锐器物品如针头放入锐器盒内收回后焚烧。

12 每个洗手池旁边备洗手液、手消剂并及时补充。

13 特殊感染或多重耐药菌感染患者要做到隔离，或床旁隔离或住单间隔离，杜绝交叉感染，工作人员进入房间时要穿隔离衣。隔离衣在规定地方挂放。

14 特殊感染患者更换下来的床单被套放入黄色垃圾袋中，先消毒后清洗。

15 病房三区分布：床上下为污染区，离床1米内为半污染区，其他为清洁区。任何时候不能在污染区和清洁区交叉作业，所以：与床接触后必须洗手；来自床上的东西只能入袋，不能放于地面上（视地面为清洁区，任何时间都要保持地面干燥、清洁）；与床上接触的手不能触摸监护仪、呼吸机、各种注射泵、输液泵等；感染床边隔离的病人，工作人员与床接触必须穿戴隔离服。

16 进行侵袭性操作时，如中心静脉置管、气管切开应严格无菌操作并加穿无菌服。

17 中心静脉留置针管理：常规冲管保持通畅。严格护理常规，贴膜换药7天换药一次，纱布换药2天一次，如果辅料潮湿、移位或污染应及时换药。

18 留置尿管操作要轻柔，防止尿道粘膜损伤。坚持无菌操作，引流袋保持低于耻骨联合以下或使用防逆流尿袋。经常保持尿道口清洁。

19 机械通气病人：吸痰严格无菌操作，操作前后洗手，呼吸机管路每周更换一次。及时倾倒冷凝水，防止流入病人气道。

20 探视人员管理：尽量减少探视次数。在规定时间内探视人员应穿隔离衣、戴帽子口罩，穿鞋套。隔离衣专人专用，并向病人家属交代严格管理的必要性。

21 每月全科动员，对病房、医生办公室、护理站、值班室、更衣间等部位及病历、医嘱夹等等进行全面清扫消毒。

22 每天工作：

①病房保持环境整洁，地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态，每日空气消毒机消毒24小时，遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒，甲醛和高锰酸钾混合剂，或用过氧乙酸稀释成0.5~1.0%水溶液18毫升/立方米熏蒸2小时。

②每天用消毒液（含氯消毒液1：1000）擦地，各室托布分开，有标记。

③病房、治疗室每月进行空气培养一次，报告存档。

④每日清洁床单位，换下的脏被服不能随地乱丢，严禁在病室内清点被服，任何污染物品不能放于地面上。

⑤每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液（1：1000含氯消毒液）浸泡，清洗后晾干。

⑥氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换一次。

⑦住院病人每天擦拭一次病床。

23 每周工作：

①无菌物品定期更换和消毒，每周检查。

②呼吸机管道每周更换一次，有消毒液（1：1000含氯消毒液）浸泡消毒后清洗晾干，遇有特殊污染用环氧乙烷熏蒸消毒。

③吸氧装置、体温计、雾化装置每周更换消毒。

④尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。

二十五、ICU洗手制度

为了加强院内感染的管理，减少医源性感染的发生，制度有关洗手制度。

1 按洗手六步法常规洗手。

2 接触病人前后均洗手。

3 无菌操作前、摘手套后洗手。

4 穿脱隔离衣前后洗手。

5 调试仪器设备前后洗手。

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二十六、病房医疗文件管理制度

1 由病房护士长负责管理，主管护士协助管理，医护人员均须按照管理要求执行。

2 住院期间病人的医疗文件，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁拆散涂改和丢失，用后必须归还原处。

3 病人及家属不能自行拿病历出科室。

4 病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，组长负责放在指定位置并上锁，病案室工作人员取走时须登记。

5 病室报告本及医嘱本须按要求书写，全部用完后须妥善保存两年，以备查阅。

二十七、物品器材管理制度

（一）一般管理制度

1 护士长对物品，药品，器材全面负责领取，保管，报损。应建立账目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。

2 在护士长指导下，各类物资制定专人分工管理，每周核对，每日清点，每半年与保管部门总核对一次，如有不符应查明原因。

3 凡因不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度进行处理。

4 掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈，糜烂，虫蛀等现象，并提高使用率。

5 借出物品必须有登记手续，经手人要签名，重要物品需经护士长同意，方可借出，抢救器材一般不外借。

6 护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签字。

（二）被服管理制度

1 各病房根据床位确定被服基数与机动数，每班交接清楚，如基数不符或遗失需立即追查原因。

2 病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的协作。

3 病人出院时，值班护士应将被服当面点清收回。

4 脏衣单放于指定地点，与洗衣房或被服仓库当面点清，以脏换净。

（三）器材管理制度

1 医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交班。

2 使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后需经清洁处理消毒后归还原处。

3 精密光电仪器必须制定专人负责保管，应经常保持仪器清洁干燥，用后经保管者检查性能并签字，各种仪器应按其不同性质妥善保管。

二十八、护理差错事故报告制度

1 发生护理差错事故时，当事人立即报告护士长。

2 如为一般差错，护士长当日电话报护理部。

3 三日内将当事人检查及科室讨论、处理意见上报护理部。

4 严重差错事故护士长立即报护理部、科主任和医务科。

5 医务科组织鉴定事故并处理。

6 护理质量管理委员会讨论提出处理意见及整改措施。

7 反馈到差错事故科室，监督整改措施的实施。

8 护理部登记备案。

二十九、压疮进行评估，评估报告制度：

1、借助评分量表对ICU内危重病人进行评估，有发生压疮高度危险者，尽早采取积极的预防措施。

2、发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，均要及时登记，24小时内报科护士长，报表填写要详细，措施要有针对性。

3、密切观察患者病情变化，准确记录皮肤相关情况，并及时与患者家属沟通。

4、当患者转科时，要详细进行皮肤交接，并将科室评估表带至所转科室。

5、患者出院或死亡时，评估表随病历送病案室，出院病人有压疮者要与家属交接皮肤，交代注意事项并请家属在护理记录单上签字。

三十、病房医疗文件管理制度

由病房护士长负责管理，主管护士协助管理，医护人员均须按照管理要求执行。

住院期间病人的医疗文件，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁拆散涂改和丢失，用后必须归还原处。

病人及家属不能自行拿病历出科室。

病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，组长负责放在指定位置并上锁，病案室工作人员取走时须登记。

病室报告本及医嘱本须按要求书写，全部用完后须妥善保存两年，以备查阅。

医疗安全制度

一、护理安全制度

1 每位病人均为特级护理， 都要有特护记录，并有护士签全名，护理要责任到人。

2 护士应随时在病人床边观察病情，以及时发现病情变化并要了解所管病人的“六知道”及病情、异常化验、用药后的反应及可能出现的并发症。

3 危重病人的病床应有床档防护。

4 保证各种管道通畅，并妥善固定，避免脱出。

5 护士在治疗用药时应严格执行“三查七对”制度，用药及时准确，治疗护理工作到位,采取防范措施，防止差错事故和护理并发症的发生。

6 严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果检测制度，确保病人安全。

二、ICU 病房防止医疗事故重点措施

1 每日晨交班常规交接家属情况，如家属的意见、态度、想法和可能存在的风险。

2 病人家属有意见，工作人员本着“本人家属总是对的”这一原则耐性解释，解释不了的向上级汇报。

3 ICU病房实施主管医生负责制，患者进入病房后指定一名医生全程管理，避免频繁交接班产生错误，从而减少医疗事故的发生。

4 要求在ICU工作的医护人员必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。恪守医疗服务职业道德，坚持以病人为中心。

5 护士只能执行本科内医生的医嘱，进修医生及低年医生的医嘱要有上级医生签字

6 贯彻三级查房制度，保证每日两次查房，由主治医生负责检查落实。

7 认真保存诊疗过程中的有关记录，以确保必要时这些资料能够证明医疗行为必要性、合理性和安全性。发生医疗纠纷时，值班人员必须及时保存所有证据材料，包括病历、实物等。

8 有创性技术操作，在操作前要如实向患者说明该医疗行为的必要性、合理性及安全性问题，履行有关手续。

9 对拟开展的新技术新方法，一定要按有关程序报批并获得患者同意后方可实施。

10 对死因不明或死因有争议的患者，值班人员必须及时、主动依法定程序报告，依法动员患者家属进行尸体解剖，必要时进行病理检查。如果死者家属不同意尸解，值班人员必须告知后果并且由死者亲属签字确认。

提高专科技术水平，做到基本功扎实，技术操作熟练，能够胜任本岗职责要求。

三、ICU护理人员紧急替代制度

1.科内备好护理人员联络网，护士休假期间做好随时备班准备；

2.如遇重大抢救，科内工作任务突增，超出编制床位数20%，护理人员需求超出本科人员安排范围，启动护理人员紧急替代制度；

3.护士长采用弹性排班，同时报科内及护理部；

4.由科护士长行科内调整，不能解决再次上报护理部请求人员支援；

5.护理部调整人员协助工作任务完成，调整人员回原科室。中

四、ICU护理差错、事故防范措施

1、 护理人员要树立牢固的护理安全意识和法制观念。本科室对所有新聘人员进行上岗前护理安全与相关法规教育。

2、 护理人员应严格遵守各项规章制度，不断更新专业知识、提高专业技术水平，定期进行考核。

3、工作时间坚守岗位，不得随意脱岗，不得做与工作无关的事情。

4、进行各项护理操作均许履行告知制度，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。

5、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按规范书写危重患者护理记录及一般患者护理记录。

6、进行各项护理操作必须遵医嘱按医疗护理常规进行，严格执行“三查八对”制度。

7、严格执行无菌技术操作规程。

8、病房各类药品管理严格按有关规定执行，确保患者用药安全。

9、贵重药品如白蛋白、等，用药后护士应请患者家属在执行单上签字，再在医嘱本上签字。

10、各班护士下班前要检查医嘱本和执行单是否有遗漏，如发现遗漏医嘱应及时采取补救措施。

11、护士长要监督检查医嘱执行情况，发现问题及时纠正。

12、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于完好备用状态，做到四定，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。

13、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、心理行为异常、行特殊检查及突然发生病情变化患者要床头重点交接班。

14、按有关规定使用一次性物品，并定期检查，防止过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。

15、按规定处理医用垃圾，防止各种意外发生。

16、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

17、护士长每日都要监督检查，发现隐患差错立即报告医生，积极采取补救措施，以减少或消除由于差错造成的不良后果。

18、如出现护理差错、事故或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部。

五、静脉插管意外拔除应急程序

1 发现中心静脉插管意外拔除立即消毒穿刺点并予无菌敷料按压穿刺点，预防出血及血肿形成。

2 稳定患者情绪，便于患者积极配合治疗。

3 迅速建立或开放外周静脉通路，保证患者静脉药物输注。

4 准备中心静脉插管用物。

5 根据患者病情要求配合医生行中心静脉置管术。

6 中心静脉插管成功后消毒穿刺点皮肤并予无菌敷料覆盖，记录并标记中心静脉插管深度。

7 做好患者心理护理，适当约术患者双手。

六、患者突然发生病情变化的应急预案及程序

1.立即通知值班医生。

2.准备好抢救物品及药品。

3.积极配合医生进行抢救。

4.协助医生通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院内总值班，由总值班通知家属。

5.某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务科或院总值班。

七、气管切开患者套管脱出的应急预案及程序

1 护士发现脱管后，要立即抢救并及时通知医生。

2 剪断套管系带，使病人取仰卧位，立即放入原气管套管，若有阻力，将套管拔掉。

3 打开气管切开包，用止血钳插入并向两边分开。

4 呼吸困难得到缓解后，再将套管插入并固定。

抢救过程中要不断进行有效的人工呼吸。

八、加强医疗科有创操作管理制度

1 支气管镜：具有总住院医师以上资格的本科医师可单独操作；具有独立值班资格的一线医师，必须在上述医师指导下，才能操作；其余医师不能操作。

2 气管插管和心导管：具有独立值班资格的一线医师或其上级医师才能操作。

3 深静脉插管及其他有创操作：必须由具有独立值班资格的一线医师或在其床旁指导下的其他医师才能进行。

九、ICU的用电安全

  重症监护室的病人比正常人更容易受到电击，因为缺氧、电解质紊乱及药物的作用，心肌的兴奋性增加；为了监护和治疗，用电的措施越来越多。用皮下及血管内电极更应注意电击的危险。

重病监护室应把下列规定当作使用电器的守则：

1.应认为病人是和地接触，因而易受电击；

2.每一病人的位置上应有单独的电源插座；

3.电源系统应有适当的接地装置，总地线电缆的电流应每日检查。

4.应正确地连接所有插座及每个仪器的地线，最好每个仪器都有专用的地线，通过同一带电导体的管道。

5.电器都应有足够长度的完好三心电缆，能有一定的活动范围，插头插座要匹配，不能用连接器和延长电缆。

6.不能用有缺陷的电器元件，护士感到的轻度电击，在某种情况下可能发生电击死亡。电器的电缆和插头要完整。

7.接在病人身上的换能器或电极都需要在电源上有一绝缘变压器，而减少由于仪器之电力分布系统及同时使用的其他仪器上的缺陷造成的电击。

8.定期检查所有用电设备。

呼吸机、监护仪、注射泵、输液泵每月初检查。

呼吸机、监护仪每月初使用备用电池1次，有情况及时向电工班反映，并及时记录。

9.每月在病人安全的情况下试停电一次。

十、ICU停电应急程序

1 使用呼吸机的患者应立即脱机予简易呼吸器给氧,重症患者予        麻醉机加压给氧。能够维持自主呼吸的患者使用“T”管吸氧。

2 血滤患者应立即于肝素盐水封闭粗三腔深静脉管路，防止管   路堵塞。

3使用微量泵患者，特别是使用血管活性药的患者应立即检查微量泵是否有蓄电池，如无蓄电池立即于更换，以保证药物的正常输注。

6 使用输液泵的患者应立即改为ivdrip,防止静脉通路堵塞，保证液体的正常输注。

7 使用胃肠营养泵的患者应立即改为胃肠营养液胃管慢滴，防止胃管堵塞并保证胃肠营养液的正常滴入。

十一、火灾的应急预案及程序

1 发现火灾要冷静，立即呼叫周围人员，分别组织灭火及报告值班人员和上级领导。

2 火势较小时，组织人力应用病室内消防器材和自来水积极灭火。

3 火势猛烈无法扑救时，马上拨打“119”报警，并告知准确方位。

4 关好邻近房间的门窗，以减慢火势蔓延速度。

5 将患者疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证生命安全。

6 尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。

7 组织患者撤离时使用安全通道，切勿乘电梯，防止因断电导致撤离失败。

8 叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。

十二、净化空调系统操作注意事项

室内空调的大小调节钮一般情况下不要调整，已经处于最佳状态。

净化空调的操作步骤：1先开风机——→2开水泵——→3开空调。步骤不能反向，否则后果严重。

1开风机注意事项：开关在设备室的控制箱面板上。绿键为开，红键为关。

2开水泵注意事项：（1、2号只开一个），开后要确认泵机运转，管道开关打开（开关把手与水管平行），指示表有压力显示。

3开空调注意事项：开关在医生办公室门口。

十三、医疗纠纷或事故处理程序

当发生医疗纠纷或事故后，医护人员应该在积极参与抢救及处理的同时，及时向科主任和护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应该向院内医患办公室或医务处，护理部汇报（如情节严重应该及时向院内汇报）。

医疗纠纷或事故处理途径（3条）：

1 院内调解；

2 无效时，医患双方均有权申请上级机构（东城或西城医学会专家组）进行医疗鉴定；

司法诉讼。

培训教育制度

一、ICU医师应掌握的知识和技能

重要脏器和系统的相关生理、病理、病理、生理理论知识、监测和支持的技能如：复苏、休克、呼衰、心衰、肾衰、脑衰、心律失常、消化道大出血、肠内、肠外营养支持、电解质与酸碱平衡紊乱、严重感染、多脏器功能障碍综合症。能独立操作心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通报气技术、深静脉及动脉置管技术、血液动力学监测、电复律与心脏除颤、心脏起博技术、持续血液净化技术。

二、ICU医师三基训练内容与考核

1．基本知识

1 社会-生物医学模式

2 循证医学与临床流行病学知识

3 处方、院内申请和医疗证明文件等的作用和要求

4 基本计算机知识

5 猝死

6 受体

7 介质

8 抗原抗体、免疫反应

9 ARDS、DIC、MODS、SIRS、CARS、MARS、细菌移位

10 阻塞性通气障碍、限制性通气障碍

11 氧送、氧耗

12 常用药作用原理及临床应用（适应症及禁忌症）

13 传染病法及传染病申报手续

14 隔离

15 涉及临床医学的法律常识

2．基本理论

1 CPR理论

2 氧输送理论

3 呼衰机理（含呼吸中枢、肺力学、气体交换、肺循环、肺代谢功能）

4 循环衰竭机理（循环生理、血流动力学、休克原理及分类、心衰原理及分类）

5 MODS理论

6 心律紊乱原理

7 出凝血机制理论

8 肾功能原理及肾衰机理

9 肝功能原理及严肝衰竭机制

10 内环境、电解质平衡与酸碱平衡机制

11 感染、宿主与致病菌相互作用的理论

12 免疫机制

13 抗生素作用原理、分类

14 意识和意识障碍原理

3．基本技能

1 正确采病史和病历记录

2 交流能力

3 正确、熟练应用计算机，熟练应用医院内急诊相关临床软件和利用网络资源的能力

4 熟练阅读英文专业书籍与期刊

5 规范的CPR (BLS, ALS, ACLS, ATLS)

6 APACH II（含GCS评分）

7 应用床边及中心监护仪

8 经口气管插管

9 用呼吸机

10 用麻醉机及呼吸气囊作IPPB

11 应用导气管和咽喉部、气管内吸痰

12 各种常规吸氧技术

13 各种雾化吸入技术

14 环甲膜穿刺

15 解读EKG

16 电除颤、电转复、经皮起博

17 中心静脉置管

18 测CVP，会LOADING试验

19 用输液泵和注射器泵

20 了解各种急诊抢救常用药的应用方法及常用剂量

21 作血气、血糖

22 导尿

23 正确取标本作各种普通培养、血培养、厌氧培养

24 会解读各种常见化验结果和CT、CXR、MRI

25 胸痛、呼吸困难、意识障碍、酸碱失衡、电解质紊乱、腹痛、发热等的鉴别诊断

26 动静脉溶栓

以上29项所有ICU专业医、轮转医、进修医必须掌握，每三个月抽查考试一次，所有项目要求6个月内掌握。以下为ICU专业医师必须掌握

27 会解读各种呼吸机监测波形和数据

28 PEEP技术与CPAP技术

29 经鼻气管内插管和穿刺法气管切开与置管

30 会用纤维气管镜吸痰

31 胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、

32 动脉穿刺、置管与测压

33 会血流动力学监测、计算、记录、作图、解读

34 血液过滤，血浆置换，血液灌流

35 人工降温和冬眠

以上项目要求一年内掌握，同样三个月抽查考试一次。

三、CPR培训计划

通过该计划的实施，使ICU医务人员熟练掌握初级及高级生命支持的基本理论知识和实施技能，能胜任ICU的工作特点，及早发现病情变化并进行尽早的，有力的抢救治疗。

1 培训时间：每年进行2次CPR培训，分别安排在3月及10月份，每次培训15学时。

2 培训对象：ICU全体医师，着重培训刚入科的及低年资住院医（工作3年内）

3 培训教师：由具有主治医师或以上资格的人员承担。

4 培训内容：

（1 CPR基础理论知识

（2）CPR相关知识讲解

 开放气道及气管插管的手法及操作步骤

 除颤仪及麻醉机的正确操作

 紧急中心静脉通路的建立

抢救药品的应用原则

常见心律失常的识别及处理

（3）CPR实践操作，包括气管插管、心外按压等

5 考核内容：

（2 理论知识考核

（3 CPR实践操作考核

四、　ICU新入科护士培训制度

1、科室要制定详细的新毕业护士培训计划，新护士要尽快熟悉工作环境和各种规章制度，积极参加科内组织的各项活动。

2、专人带教，新护士要留有学习笔记，制定个人工作学习计划，对新毕业护士工作，护士长、小组长分层次把关。

3、根据培训计划要求，分阶段对新护士进行考核，常规3个月、半年、一年进行一次，尤其是前3个月，培训工作要细化，有布置、有落实、有检查、有总结、使新护士工作奠定良好的基础。

4、护士长定期与新毕业护士谈话，了解需求，提出合理化建议，多采用激励机制，使新毕业护士不断进步。

五、ICU实习护生的管理制度：

　　1、科室尽量为护生提供便利的工作学习环境，护生到ICU后，要求遵守科室各项规章制度，遵守作息时间，积极参加科内组织的业务学习、护理查房等。

　　2、了解ICU实习计划要求，留有实习笔记。

　　3、安排专人带教，在带教老师协助和指导下，尽量多给实习护生提供操作机会，带教老师所分配讲课题目要在每组学生实习结束前及时完成。

　　4、遇有较少见病种或某些重大抢救时，护士长或带教老师要随机组织护生进行专题学习。

　　5、护生出科前进行理论和操作考试，及时完成实习鉴定，进行教学信息反馈，不断改进教学工作。

六、ICU实习护生培训计划

1.护生到ICU后，要遵守可是各项规章制度，遵守休息时间，积极参加科内组织的业务学习，护理查房等。尽快熟悉ICU环境。各种仪器、物品、药品摆放位置。

2.了解ICU实习计划要求，备有实习笔记。以“三基”与临床试验相结合熟练掌握各项基础护理工作。

3.专人带教，在带教老师协助和指导下尽量多给实习护生提供操作机会。尽快熟练掌握吸痰技术、各种输液泵的使用方法。

4.遇有较少见病种或某些重大抢救时，护士长或带教老师要随机组织护生进行专题学习。

5.护生出科前进行理论和操作考试，及时完成实习鉴定，进行教学信息反馈，不断改进教学工作。