连初秋，杨西宁，赵自力，赵莹

（广西壮族自治区民族医院，广西南宁 530001）

摘要：［目的］查找住院患者发生非计划拔管（UEX）的根本原因，降低 UEX 的发生率。［方法］应用根本原因分析法（RCA）对 2013 年 7～12 月发生 UEX 的 12 例患者进行原因分析，拟定改进方案并于 2014 年 1 月起实施。［结果］实施 RCA 后非计划性拔管率为 0.12%，明显低于实施前的 0.46%（P＜0.05）。［结论］应用 RCA 对 UEX 发生的根本原因进行分析及制定改进方案，能有效降低住院患者 UEX 发生率。

关键词：住院患者；非计划拔管；原因分析；对策

非计划拔管（Unplanned Extubation，UEX）是指未经医务人员许可，由于患者或医务人员等原因造成的插管脱落^［1］。 UEX 是住院患者较容易发生的不良事件之一，往往会延长住院时间和增加医疗、护理费用，严重者甚至引发高血压、呼吸暂停以及室颤等危及生命的并发症。我院 2013 年 7～12 月上报的护理不良事件 45 例，其中 UEX12 例（13 条），占 26.67%。为有效降低 UEX 发生率，确保患者安全，笔者采用根本原因分析法（RCA）对 12 例发生 UEX 患者进行回顾性分析，研究其发生的根本原因，探讨防范措施，取得良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

2013 年 7～12 月留置有各种管道（胃管、尿管、引流管、中心静脉置管、气管导管等）的 2 613 例住院患者为对照组，男 1 621 例，女 992 例，年龄 7～81（48.5±13.7）岁。2014 年 1～6 月留置有各种管道的 2 551 例住院患者为观察组，其中男 1 532 例，女 1 019 例，年龄 2～79（51.5±11.2）岁。干预前后所纳入的监控管道数、患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方法

从三级质控小组中选出 6 名成员组成 QC 小组，收集 2013 年 7～12 月发生 UEX 患者的相关资料，应用“鱼骨图”工具分析图，通过人、环、物、法四个方面进行分析，找出根本原因，拟定对策并于 2014 年 1 月开始实施。

2.1 收集资料 2013 年 7～12 月留置管道共 2613 例患者，UEX 发生情况见表 1～4。

表 1 发生 UEX 的管道类型（n=13）

表3 发生UEX 的患者意识及陪伴情况（n=12）

表4 发生UEX 的当班护士情况（n=12）

2.2 原因分析 采用鱼骨图查找发生 UEX 的根本原因，见图 1。

图 1UEX 原因分析鱼骨图

通过鱼骨图查找到发生 UEX 的根本原因是：①无标准的管道护理流程；②患者神志不清，改变体位时不慎拔出；③患者烦躁不安，护士约束患者方法不正确；④护士宣教不到位，患者依从性差，陪护人员不了解管道的重要性；⑤夜间护士巡察不到位，未及时发现固定的胶布潮湿、松脱并给予更换；⑥对年轻护士培训不到位，不掌握管道护理相关知识。

2.3 拟定对策并实施

2.3.1 制定标准化的管道护理流程 流程是完成一项任务的有序活动，是科学的管理核心。护理工作流程的设置不仅是医院管理的需要，也是护理质量控制的需要，更是护理学科发展的需要，创建护理工作流程的意义在于工作流程优化了临床护理管理，实现了护理工作的科学性、标准化和规范化^［2］。规范的护理流程可提高工作效率和护理质量，确保护理安全^［3］。制定管道护理流程后对全院护理人员进行培训与考试，要求人人掌握，然后在工作中认真落实，并对应用效果进行评价。

2.3.2 加强巡视，定时评估 从收集到的资料显示，UEX 发生在 18：00～8：00 时段的有 8 例，占总数 66.67%，说明夜间护士巡察不到位，应加强巡视，及时发现固定胶布潮湿、松脱并立即更换；神志不清、烦躁不安的患者应加强约束，并定时评估镇静及约束效果。如约束效果欠佳，应及时调整约束部位及方法；如镇静效果欠佳，应及时报告医生调整镇静的剂量。给患者约束时，护士应根据患者的意识状态和肢体活动情况，正确判断执行约束的时机，及时执行和解除约束，避免因约束时间过长和不必要的肢体约束而引起患者烦躁。同时在约束解除前充分评估患者自我拔管的可能性，提高身体约束对UEX 预防的有效性^［4］。

2.3.3 加强相关知识宣教 发生 UEX 的根本原因之一是患者依从性差，陪伴人员防范意识不强，说明护士对置管重要性及防范措施宣教不到位。因此，责任护士要加强宣教，主动告知患者及陪伴人员管道脱出的风险及防范措施，并配合做好防范工作。

2.3.4 加强年轻护士的培训 发生 UEX 不良事件，当班护士中有 8 名是 N1 级护士，占总数66.67%，说明年轻护士对管道护理相关知识掌握不牢，经验不足，UEX 防范意识不强。护理部针对此情况，组织 N1 级护士进行重点培训，从而提高年轻护士管道护理技术水平及护理质量，确保患者安全。

3 结果

采用根本原因分析法进行原因分析并制定实施改进方案后，住院患者 UEX 发生率由原来的 0.46%降至 0.12%，两组 UEX 发生率经卡方检验，χ²=5.635，P＜0.05，具有统计学意义。

结果见表 5。

表 5 两组患者 UEX 发生率比较

4   小结

根本原因分析法是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。绝大多数护理不良事件的发生原因不是孤立的，是众多环节因素中某一个或几个发生改变所致，既有个人原因，也有系统原因^［5］。因此，护理管理者要转变管理理念，当不良事件发生后，应从系统管理的角度进行缺陷管理，系统地设计防御错误的机制，如从制度、流程改进着手，减少犯错误的环境和机会真正实现质量的 PDCA 持续改进。本研究结果显示，实施 RCA 后患者 UEX 发生率明显降低，与实施前相比差异具有统计学意义（P ＜0.05），护理质量得到了持续改进，确保了患者安全。综上所述，根本原因分析法对减少护理不良事件的发生、提高护理安全管理有着重要的作用。

参考文献

［1］Epstein S K，Nevins M L，Chung J． Effect of unplanned extu－ bation on outcome of mechanical ventilation［J］．Am J RespirCrit Care Med，2000，161（6）：1912-1916．

［2］ 孙培云，王振涛.基层医院创建护理工作流程的现实意义［J］.中国医院管理，2008，28（9）：12.

［3］ 杨秀荣，刘显云，邹艳梅.护士长在拓展和创建护理流程中的作用［J］.中外医疗，2010，29（12）：113.

［4］ 庄晓艳，许勤，朱姝芹，等. 神经外科 ICU 患者身体约束相关非计划拔管影响因素研究［J］. 护理学杂志，2014，29（2）：15-17.

［5］ 韩光曙．医院的安全文化与医疗安全［J］．中华医院管理，2004，20（3）：129-131．

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