医院感染重点部位防控措施依从性持续改进PDCA案例

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宋晓蓉曾琳

【摘要】目的:探讨PDCA质量管理工具持续改进医院感染重点部位防控措施的可能性，提高医院感染重点、部位防控措施依从率。方法:针对我院医院感染的重点部位防控现状,制定相应计划、制度、培训，按照计划推行实施，实践PDCA 循环的有效性。结果:PDCA循环后，医院感染的重点部位综合防控措施依从性从50. 00%上升到77. 27%，医院感染重点部位核心质控指标变化情况:血管导管相关血流感染发病率从3.47%。下降到0.00%。；导尿管相关泌尿道感染发病率降低了 1.58%。。结论:正确运用PDCA循环，能显著提高医院感染重点部位防控措施的依从性，持续提升医院感染管理质量。

【关键词】医院感染；重点部位；防控措施；依从性；PDCA

长期留置各种管道、失能卧床的患者是医院感染重点监控人群，一旦发生医院感染，会增加患者的经济负担和痛苦，后果相当严重。我院是一所1998年创建的州级基层医疗机构,2013年评审二级乙等综合医院，未建立重症监护室，医疗核心前沿技术滞后,80% 以上的急危重症患者宜接转往上级医院治疗,部分危重、长期卧床、留置管道患者分散在各临床病区，医院感染监管有难度。院感科从2015年、2016年开展的手术部位感染、导尿管相关泌尿道感染、血液透析事件目标监测及日常督査监控过程中发现重点部位控制措施不到位，具体如下：（1）深静脉置管管道护理中，处置用物时未完全遵从标准预防；（2）气管切开患者吸痰盘内压舌板有霉菌生长;（3）留置尿管无标识,未按时更换尿管；（4）长期卧床无禁忌证的患者床头未抬高等。为提高重点部位预防控制措施依从率,确保我院高危、重点人群不因感控措施不力导致医院感染,实现2016年感控年会提出的精准感控，我院自2017年1 月起，应用PDCA循环对重点部位的医院感染防控措施进行了半年的干预，防控措施依从性得到了极大的提升,现将结果报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象全院医护人员。

1.2方法

1.2.1计划阶段针对我院现状，分析重点部位医院感染高风险因素。医院感染管理科2013年组建，重点部位预防体系不健全;重点部位防控制度、流程、操作规程建立后医护人员不熟悉，医生、护士对防控措施知晓度差;院科两级对医护人员重点部位防控措施教育不到位⑴。

1.2.2拟定对策2017年初启动《提高医院感染的重点部位防控措施依从性率》质量改进项目。医院感染管理委员会评选出我院2017年感染管理监测项目，制定风险清单。修订2017年医院感染重点部位监测计划方案。修订预防重点部位医院感染制度流程、应知应会手册及《重点环节预防与措施落实督查表》和《导尿管相关尿路感染预防控制措施执行登记及督查表》。针对性调整2017年医院感染培训计划，对医院感染重点部位防控措施增加实战演练内容，定期培训考核医务人员医院感染重点部位控制措施知识。建立日常督查机制,院科两级反复督导措施落地（医院获得性肺炎、手术部位感染、导尿管相关泌尿道感染、导管相关血流感染防控等）。

1.2.3执行阶段按计划措施要求完成2017年医院组织院科两级的医院感染管理制度流程培训,抽查应知应会知晓率。开展了密集性、针对性重点部位防控措施培训,如《重症监护病房医院感染预防与控制规范》《外科洗手操作现场培训》《导管相关性血流感染的预防控制措施》《重点环节、重点人群及高危因素感染防控》等专题培训,并进行相关考核;举行了呼吸机相关性肺炎防控措施实战演练,让医务人员知晓呼吸机相关性肺炎防控措施;开展了烧伤部位医院感染病例疑似医院感染暴发应急实战演练;举行了全院参与的手卫生活动;重点环节督查表下发全院，院科两级增加督查力度，院感科人员定期到科室督查感控措施落实情况。现场督导中心静脉置管操作流程和导管护理，操作结束后，立即组织相关人员现场召开分析会议，发现问题（有职业暴露的危险，未采取最大化无菌屏障、置管部位皮肤不清洁等）并讨论措施落实情况, 与科室管理者和质控人员沟通，重新梳理操作流程，尽可能减少感染的危险因素。同时将目标监测（手术、导尿管、血液透析）数据及监管问题反馈至医护人员。

1.2.4检查阶段把执行结果与制定的目标进行对比,分析进展情况，纠正出现的偏差。院科两级督查全院所有病区的在院手术、长期卧床、置管等环节，定期检查重点部位医院感染防控措施落实情况,发现不规范情况及时沟通并分析原因，落实整改。

1.2.5处理阶段处理标准化,总结成功经验:通过综合干预（培训教育、流程管理）PDCA循环,能显著提高重点部位医院感染防控措施依从性率，将需要进一步改进的地方转入下一个PDCA循环去解决。

2结果

2.1干预前后医院感染重点部位核心质控指标变化情况PDCA循环实施前后，医院感染重点部位核心质控指标变化情况:血管导管相关血流感染发病率从 3. 47%。下降到0. 00%。；导尿管相关泌尿道感染发病率降低了 1.58%。见表1。

2.2 2017年1-6月重点部位医院防控措施依从性检查全院临床病区重点部位防控措施，数据汇总后显示，每月重点部位防控措施平均依从性总体呈上升趋势，医院感染的重点部位综合防控措施依从性50.00%±升到了 77. 27%。见表 2。

3讨论

根据有关文献报道,医院感染组平均住院总费用为25 845. 30元，非医院感染组为12 006. 14元，医院感染直接导致住院费用增加13 839. 16元⑵。由此不难发现，医院感染会增加患者住院费用，延长住院时间,增加病人死亡率。因此,医院感染防控是保证病人安全，保障医疗质量的基石。然而，由于医院感染管理涉及面广，涉及人员多，管理难度大。医院感染防控是摆在每家医院面前的一道难题，院内的医护人员工龄、学历、感控意识参差不齐，是医院感染重点部位防控措施落实情况不尽如人意的重要原因之一。如何提高各项医院感染防控措施落实率值得更多人探讨。提高医院感染重点部位防控措施依从性不能一蹴而就,运用 PDCA循环，制定医院感染重点部位防控措施质控计划并实施,通过多下临床观察,找出发生频率最高的问题,及时与临床科室沟通、分析问题,修改计划并落实; 当发生频率最高的问题得以有效控制后,再将发生频率占其次的问题和新发现的问题纳入下一个PDCA循环中，最终将问题逐个解决。本院PDCA质量改进方法提高了重点部位医院感染防控措施依从性及全院各部门工作人员感控意识。并且,医院感染工作得到了本院各部门人员的重视，均能提高警惕,严格落实各项防范措施⑶。