根本原因分析 ( RCA) 在护理不良事件分析中的临床应用研究

根本原因分析 ( RCA) 是一种质量结构探询程序，最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制，并取得一定的效果。在医疗界的运用起步较晚，1997 年美国 JCAHO 在医院不良事件调查中引用。RCA 是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具，该方法的分析重点在整个系统及过程的改善方面，而非个人执行的检讨上，是提升患者安全的重要方法之一，得到国际医疗界的广泛认同，同时引起国内医疗界的广泛重视^［1］。在鼓励无处罚性上报护理不良事件的同时，怎样分析这些不良事件，找出事件的根本原因，制定相应的改进措施并认真执行，防止类似事件的发生，是护理管理者需要深思和探讨的问题。

1资料与方法

1. 1 一般资料 本院于 2009 年 12 月组建安全管理小组，运用 RCA 将 2010 年 1 月—2011 年 12 月本院主动上报的 45 例护理不良事件进行分析，探讨根本原因，并与 2008 年 1 月—2009 年 12 月间本院不良事件上报率进行对比。

1. 2 方法

1. 2. 1 组建安全管理小组 安全管理小组由护理部组织成立，本团队有 10 人组成: 护理部主任 1 名、病区护士长 6 名、护理安全员 3 名，护理部主任担任组长。团队成员分别来自内、外、妇、儿、监护室等临床一线科室，对 《护理不良事件上报制度》、《护理不良事件分级标准》、《根本原因分析法实施步骤》等相关资料组织学习和培训，具备处理不良事件的能力和经验。在讨论不良事件时尽量保护当事人，不公开姓名，必要时对内公开，对外保密。

1. 2. 2 具体步骤 RCA 共有五个阶段，第 1 阶段: 不良事件的分级。在面对一件不良事件时，能够准确的对其进行等级区分，是应用根本原因分析法的基础^［2］。根据香港医院管理局在《不良事件管理办法》中提出的不良事件分级标准，具体如下: 0 级: 事件在执行前被制止; I 级: 事件发生并已执行，但未造成伤害; Ⅱ级: 轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及微处理; Ⅲ级: 中度伤害，部分生命体征发生改变，需进一步临床观察及简单处理; Ⅳ级: 重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理; V 级: 永久性功能丧失; Ⅵ级: 死亡。安全管理小组参考以上针对事件的性质进行定性分级。

第 2 阶段: 对科室上报的不良事件安全小组及时进行相关信息资料收集。收集的内容应全面、详细、具体，包括人员 ( 患者、家属、医护人员) 、时间、地点、如何发生、工作流程、设备材料、环境因素、文字记录等相关信息;

第 3 阶段: 找出近端原因。确认事件发生的先后顺序，用时间线或流程图清晰明了的描述各因素的主次关系，找出可能造成不良事件的护理程序，找出近端原因 ( 人为因子、技术因子、设备因子、其他因子等) 。同时评估设计的操作程序是否有问题，有问题的及时改进，无问题的再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因即时进行介入措施。

第 4 阶段: 确认根本原因。根据以上程序，可以从近端原因中列出与不良事件相关的组织或系统 ( 人力资源系统、资讯管理系统、环境设备系统、组织领导及沟通系统等) ，从各系统中筛选出根本原因，并确认根本原因的关系。

第 5 阶段: 制定和执行改进计划。找到根本原因只是安全护理管理工作中一个环节，安全护理管理的最终目的是改善不完善的医疗护理体系，建立科学有效的预防护理措施，达到真正意义上的安全护理。

2 结果

经统计，2008 年 1 月—2009 年 12 月，本院护理不良事件上报 31 件，据调查实际发生是 63 件，上报率只有 49% ; 组建安全管理小组后，2010 年 1 月—2011 年 12 月，本院护理不良事 件 上 报 45 件，据 调 查 实 际 发 生 是 56 件，上 报 率 为 80. 4% ; 组建安全管理小组后本院上报率比较，差异有统计学意义 ( P ＜0. 01，见表 1) 。

表 1建立安全管理小组前后护理不良事件分类及上报情况对比

( 例)

Table 1 Comparison of adverse event classification before and after the safety management groups

3 讨论

本院自建立了 RCA 小组后，明显提高了护理不良事件的上报率，降低了护理不良事件的发生，提高了医院安全护理的质量。31 例系统原因的护理不良事件分析中发现: 13 例培训教育因素，8 例组织管理因素，5 例沟通因素，2 例个人因素， 2 例患者因素，2 例团队因素，有的还存在多个因素。如: 新建科室夜间新入患者，医嘱口服倍他乐克 1 /4 片/次，2 次/d，值班护士将用法写在药瓶上送到患者床头，当时陪护人员不在病室，护士交代患者后放在床头桌上，后陪护人员买东西来到后看到药瓶误理解为 1 次 4 片给患者服下，结果造成病情加重，急转急诊监护室抢救得以脱险。以往的处理方法认为护士责任心不强，未给患者和家属交代好，应是值班护士的主要责任; 安全小组运用根本原因分析法讨论结果，根本原因为组织管理因素，新建科室未建立口服药配送流程，如果是在治疗室分次摆药，严格查对后送药到口，就不会发生类似事件。因此，“根本原因不存在，不良事件就不会发生; 根本原因被纠正，不良事件不会因为其他诱发因素而发生。” 通过该例事件，护理部积极做出总结: 新建科室组织管理不到位，缺乏正确的口服药发放流程，并及时制订了改进措施: 要求全院各科室必须规范口服药发放流程，配齐各种发药用具，严格按时按量送药并看服到口，杜绝了类似事件的发生。

临床上常有不良事件的发生，而传统的管理理念，常将护理不良事件的原因归咎于护理人员个人行为错误。但绝大多数事件的发生，往往不是个人或一个环节的护理缺陷，而是众多环节中某一个或几个因素发生改变所致，既包括了个人原因，也存在着系统原因^［3］。如何减少个人原因，消除系统原因是医院安全护理管理工作的重点。“人非圣贤孰能无过”，个人原因导致的不良事件是难以杜绝的，在这个方面护理管理者能够做到的就是尽量减少该类事件的发生，加强对护理人员职业道德教育和专业知识的培训，提高护理人员的整体素质，合理安排值班工作秩序，关心护理人员的身心健康等，尽量减少因个人失误导致的不良事件发生。

在医院安全护理管理工作中执行 RCA，就是着眼于改进医疗系统，而不再是惩罚个人。从而，使管理者的管理理念由 “过错在个人”转变为 “过错在系统”。当事件发生后，事情的关键不再是追究 “谁”范了这个错误，而是弄清什么系统出了什么问题，以及为什么导致了这些问题的存在。这样就可以改变传统中只针对单一事件治标不治本的管理漏洞，可以协助我们找出工作流程中及系统设计上存在的缺点和风险，并采取正确的措施加以完善、改正。通过执行 RCA，还可以将每一个案例分析后得到的经验和教训进行总结，并建立一个相关的完整数据资料库，作为今后安全护理工作的指导，同时可以给其他医疗机构预防医疗不良事件的发生工作起到的参考价值，有利于建立完善的安全护理体系。

总之，安全护理管理中，严格的制度是无形的框架，管理方法和技巧是有形的结构，只有将这无型的框架和有形的结构相结合，才能形成安全护理最有效的管理体系。

参考文献

1 乔艳，纪成莲 . 根本原因分析法在护理不良事件中的应用 ［J］ . 护理管理杂志，2010，10 ( 10) : 747 －748．

2 李亚琴，张苏梅 . 无惩罚原则管理护理不良事件效果探讨 ［J］ . 国际护理学杂志，2011，30 ( 8) : 1212 －1214．

3 王青 . 护理安全管理新进展 ［J］ . 当代护士 ( 专科版) ，2010

( 2) : 8 －10．