深圳国卫医信科技有限公司官网
139 2375 8965专线
189 2849 8457专线
400-188-9636客服

三甲医院评审申请书

 二维码 1302

山东省综合性医院等级评审申请书

医院名称                          

执业许可证号                      

医院执业地址                      

医院性质                            

申请等级                    

申请时间                  

联 系 人                        

联系电话                        

邮政编码                          

山东省卫生厅制

目  录

1、医院评审申请审核表………………………………………(4)

2、医院评审申请文件…………………………………………(6)

3、医院综合情况………………………………………………(7)

4、医院评审准备情况汇报……………………………………(21)

1、医院评审申请审核表

医院名称

(包括第二名称)

执业许可证号

医院法人

医院地址

(详细地址)

医院性质

医院类别

医院原等级

医院申请等级

医院所在设区市是否出台本地区医疗机构设置规划

是□

否□

医院申请等级是否符合当地医疗机构设置规划

是□

否□

医院自评情况

1、我院按照《医院评审标准与实施细则》经过认真准备与自我评估,自评成绩达到卫生部和省卫生厅关于相应级别医院的有关标准,特申请于      年      月接受医院评审。

2、我院所提供的各类资料真实可靠,绝无虚假。

院长(签名):

申报日期:

医院评审需要

回避的专家

医院上级主管部门

审核意见

   (盖章)

     审核日期:

医院所在地县级卫生行政部门审核意见

   (盖章)

   审核日期:

医院所在地市级卫生行政部门审核意见

(盖章)

审核日期:

医院评审领导小组

办公室审核意见

1、同意受理□  2、不同意受理□

不同意受理的原因:①资料不全□; ②自评不合格□;③医院评审不合格且整改期限未到□;④新建医院未满3年□;⑤撤销医院等次或再次评审结论不合格,未满4年□;⑥医院申请级别不符合本地区医疗机构设置规划□;⑦医院申报材料存在弄虚作假现象□;⑧其他原因(可另附页说明)□。

(盖章)

审核日期:


2、医院评审申请文件

(正式文件,略)

3、医院综合情况

A  医  院  基  本  情  况

A1床位与建筑

A1—1编制总床位数___张,实际开放___张(现有实际情况)

A1—2建筑设施

A1—2—1医院占地面积______(M2

A1—2—2医院建筑总面积______(M2

A1—2—2—1业务用房建筑总面积______(M2

A1—2—2—1—1门诊建筑面积______(M2

A1—2—2—1—2住院建筑面积______(M2
A1—2—2—2辅助用房建筑面积______(M2
A1—2—2—3生活用房建筑面积______(M2

A1—2—3每床建筑面积___(M2

A1—2—4病房每床净使用面积___(M2

A2任务

A2—1医疗任务

A2—1—1服务范围

A2—1—1—1医院所在县(市、区)人口数______(人)

A2—1—1—2对口支援医院数___(所)

                                                           

A2—1—1—3协作医院数___(所)

                                                         

A2—1—1—4社区卫生服务(下属/挂钩)

                                                           

A2—1—2病人来源

A2—1—2—1住院病人来源

A2—1—2—1—1统计期内出院总人数______人(近一年度统计)

A2—1—2—1—1—1来自医院所在区(县)出院病人数______人

                 占出院总人数的____%

A2—1—2—1—1—2来自本市外出院病人数___人

                 占出院总人数的____%

A2—1—3就诊病人疾病构成(近一年度统计)

A2—1—3—1急诊病人前五位疾病构成(顺位)

A2—1—3—1—1(疾病名称)__________占急诊总人数的____%

A2—1—3—1—2(疾病名称)__________占急诊总人数的____%

A2—1—3—1—3(疾病名称)__________占急诊总人数的____%

A2—1—3—1—4(疾病名称)__________占急诊总人数的____%

A2—1—3—1—5(疾病名称)__________占急诊总人数的____%

A2—1—3—2住院病人前五位疾病构成(顺位)

A2—1—3—2—1(疾病名称)__________占出院总人数的____%

A2—1—3—2—2(疾病名称)__________占出院总人数的____%

A2—1—3—2—3(疾病名称)__________占出院总人数的____%

A2—1—3—2—4(疾病名称)__________占出院总人数的____%

A2—1—3—2—5(疾病名称)__________占出院总人数的____%

A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成(顺位)

A2—1—3—3—1(死亡原因)__________占死亡总人数的____%

A2—1—3—3—2(死亡原因)__________占死亡总人数的____%

A2—1—3—3—3(死亡原因)__________占死亡总人数的____%

A2—1—3—3—4(死亡原因)__________占死亡总人数的____%

A2—1—3—3—5(死亡原因)__________占死亡总人数的____%

A2—1—3—4手术病人前五位疾病构成(顺位)

A2—1—3—4—1(疾病名称)__________占手术总人数的____%

A2—1—3—4—2(疾病名称)__________占手术总人数的____%

A2—1—3—4—3(疾病名称)__________占手术总人数的____%

A2—1—3—4—4(疾病名称)__________占手术总人数的____%

A2—1—3—4—5(疾病名称)__________占手术总人数的____%

A2—2教学任务        有                          无  

         医科大学附属医院□           医科大学教学医院□

A2—2—1    研究生人数____   人(目前在院培养总数,下同)

A2—2—1—1博士生人数______人

A2—2—1—2硕士生人数______人

A2—2—2进修人数______人(自申报之日起前一年统计数)

A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数______人

A2—2—2—2主治医师进修人数______人

A2—2—2—3住院医师进修人数______人

A2—2—2—4各级技师进修人数______人

A2—2—2—5各级护师进修人数______人

A2—2—2—6其他职称进修人数______人

A2—2—3临床实习人数______人(目前在院实习数)

A2—2—3—1本科生临床实习人数______人

A2—2—3—2大专生临床实习人数______人

A2—2—3—3中专生临床实习人数______人

A2—3科研任务    

A2—3—1国家级科研项目___项,科研成果___项(自申报之日起前三年统计数)

A2—3—2省、部级科研项目__项,科研成果___项

A2—3—3地、厅级科研项目__项,科研成果___项

A2—4学术论文    

A2—4 发表学术论文____ 篇(自申报之日起前三年统计数)

A2—4—1 SCI或国外刊物发表  ____篇

A2—4—2全国性刊物(核心期刊)发表____篇

A2—4—3地方性刊物发表____篇

A3 医院领导

A3—1院级领导班子人数 正、副院长___人,书记、副书记___人

A3—2院长

姓名______    性别___     年龄____    文化程度_____     专业______     职称______  参加本专业工作时间_____

任现职年限___年   从事管理工作年限___年  

A4组织机构及科室设置

A4—1—1职能科室___个,工作人员___人

主要职能科室名称:

________________________________________________________________________A4—1—2医院管理组织架构图:

A4—1—3医院质量管理架构图

A4—2临床科室(现有实际情况)

A4—2—1内科         有  无  床位数___张 占总床位数__  %

A4—2—1—1心血管内科有  无  床位数__  张 占内科床位数__%

A4—2—1—2呼吸内科  有  无  床位数__  张 占内科床位数__%

A4—2—1—3内分泌科  有  无 □  床位数__  张  占内科床位数__%

A4—2—1—4消化内科  有  无 □  床位数___张 占内科床位数__ %

A4—2—1—5神经内科  有  无 □  床位数___张 占内科床位数__ %

A4—2—1—6血液内科  有  无 □  床位数___张 占内科床位数__ %

A4—2—1—7肾内科    有  无 □  床位数___张 占内科床位数__ %

A4—2—1—8肿瘤内科  有  无 □  床位数___张 占内科床位数__%

A4—2—2外科         有  无 □  床位数___张 占总床位数__%

A4—2—2—1普外科    有床位数_ 张 占外科床位数__%

A4—2—2—2肿瘤外科  有  无 □  床位数___张 占外科床位数__%

A4—2—2—3骨科      有  无 □  床位数___张 占外科床位数__%

A4—2—2—4泌尿外科  有床位数__张 占外科床位数__%

A4—2—2—5烧伤外科   有  无 □  床位数___张 占外科床位数__%

A4—2—2—6胸外科     有  无 □  床位数___张 占外科床位数__%

A4—2—2—7心外科     有床位数___张 占外科床位数__%

A4—2—2—8小儿外科   有  无 床位数___张 占外科床位数__%

A4—2—2—9整形外科   有床位数___张 占外科床位数__%

A4—2—2—10神经外科  有床位数___张 占外科床位数__%

A4—2—3妇产科        有  无 □  床位数___张 占总床位数__%

A4—2—3—1妇科       有  无 □  床位数___张 占总床位数__%

A4—2—3—2产科       有  无 □  床位数___张 占总床位数__%

A4—2—4儿科          有  无 □  床位数___张 占总床位数__%

A4—2—5眼科          有  无 □  床位数___张 占总床位数__%

A4—2—6耳鼻咽喉科    有  无 □  床位数___张 占总床位数__%

A4—2—7口腔科        有□  床位数___张 占总床位数__%

A4—2—8中医科        有  无 □  床位数___张 占总床位数__%

A4—2—9皮肤科        有  无 □  床位数___张 占总床位数__%

A4—2—10感染性疾病科 有  无 床位数___张 占总床位数__%

A4—2—11急诊科       有  无

抢救床数__ 张观察床位数__张,住院床数__张,监护室床位数__张,

清创室___间,手术室___间

A4—2—12重症医学科   有  无

A4—2—12—1 ICU     有  无 床位数___张 占总床位数___%

(其中中心ICU      张,            张,          张)

A4—2—12—2 CCU      有  无 床位数___张

A4—2—12—3 NICU     有  无 □  床位数___张

A4—2—13干部病房     有  无 □  床位数___张 占总床位数__%

A4—2—14外宾病房     有  无 床位数___张 占总床位数__%

A4—2—15康复科       有  无 床位数___张

A4—2—16麻醉科       有  无 □  

A4—2—17特需病房床位___张 占总床位数__%

A4—3医技科室

A4—3—1检验科       有  无  

A4—3—1—1临检      有  无  

A4—3—1—2生化      有  无  

A4—3—1—3血清      有  无  

A4—3—1—4细菌      有  无  

A4—3—1—5免疫      有  无  

A4—3—1—6输血科    有  无  

A4—3—2临床病理科   有  无

A4—3—3放射诊断科   有  无  

A4—3—4放射治疗科   有  无  

A4—3—5核医学科(同位素) 有

A4—3—6药剂科       有  无

A4—3—6—1西药房    有  无  

A4—3—6—2中药房    有  无  

A4—3—6—3制剂室    有  无  

A4—3—7血液净化     有  无  

A4—3—8理疗科       有  无

A4—3—9手术室       有  无  

A4—3—10中心消毒供应室  有  无

A4—3—11超声检查室   有  无 □  

A4—3—12功能检查室

TCD有、心电图有、脑电图有、肺功能有  

A4—3—13内窥镜检查室

胃镜有  无 腹腔镜  无 、肠镜有  无 、纤支镜有  无 □  

A4—3—14营养室      有  无 □  

A4—3—15病案室      有  无    

A4—4预防保健科      有  无  

A4—5科研所(室)、中心实验室(请填写具体名称)

___________________________________________________________________________________________________________。

A4—6 其他科室(请填写具体名称)

_________________________________________________________________________________________________________。

A4—7重点专科(包括国家、省级临床重点专科、学科或实验室,请填写具体名称及获得批准时间)

_______________________________________________________________________________________________________ 。

A5人员编配

A5—1医院编制数______人(截止到申报时间之日的实际统计)

A5—2现有职工总人数(含非编人员数)______人

A5—2—1卫生技术人员总人数____人,占职工总数的__ %

A5—2—2行政、工勤人员总人数___人,占职工总数的__ %

A5—3床位与卫生技术人员之比  1:___

A5—4床位与医师之比   1:___

A5—5床位与护士之比  1:___,床位与病区护士之比  1:___,手术台与手术室护士之比1:___,重症医学科床位与病区护士之比  1:___

A5—6医生总数______人

A5—6—1主任医师______人

A5—6—2副主任医师______人

A5—6—3主治医师______人

A5—6—4住院医师______人

A5—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比__: __: __

A5—7护士总数_____人

A5—7—1主任护师_____人

A5—7—2副主任护师_____人

A5—7—3主管护师______人

A5—7—4护师(士)______人

A5—7—5副主任以上护师、主管护师、护师(士)之比__: __: __

A5—8技师总数______人

A5—8—1主任技师______人

A5—8—2副主任技师______人

A5—8—3主管技师______人

A5—8—4技师(士)______人

A5—9检验师总数______人

A5—9—1主任检验师______人

A5—9—2副主任检验师______人

A5—9—3主管检验师______人

A5—9—4检验师(士)______人

A5—10药师总数______人

A5—10—1主任药师______人

A5—10—2副主任药师______人

A5—10—3主管药师______人

A5—10—4药师(士)______人

A5—11工程技术人员______人

A5—11—1高级工程师______人

A5—11—2助理工程师以上______人

A5—12营养师数______人

A5—12—1营养师数______人

A5—12—2营养护士人数______人

A5—13预防保健科人数______人

A5—14教学编制______人  

是否包括在本表A5—1“医院编制数”之中    是      否

A5—15科研编制______人  

是否包括在本表A5—1“医院编制数”之中    是      否

A5—15研究生导师人数______人

A5—15—1博士生导师人数______人

A5—15—2硕士生导师人数______人

A5—16  非编人员数______人

A5—16—1聘用人员数______人

A5—16—1—1医生______人

A5—16—1—2护士______人,合同制护士总数占全院护士百分比_____

A5—16—1—3其他卫生技术人员______人

A5—16—1—4行政、工勤人员______人

A5—17—2临时人员数______人

A5—18主要科室高级卫生技术人员配备情况

A5—18—1内科      主任医师__人    主任护师__ 人   高级技师__人              

副主任医师__人  副主任护师__人  

A5—18—2外科      主任医师__人    主任护师__ 人   高级技师__人              

副主任医师__人  副主任护师__人  

A5—18—3妇产科    主任医师__人    主任护师__ 人   高级技师__人              

副主任医师__人  副主任护师__人  

A5—18—4儿科      主任医师__人    主任护师__ 人   高级技师__人              

副主任医师__人  副主任护师__人  

A5—18—5急诊科    主任医师__人    主任护师__ 人   高级技师__人              

副主任医师__人  副主任护师__人

A5—18—6 ICU     主任医师__人    主任护师__ 人   高级技师__人              

副主任医师__人  副主任护师__人  

A5—18—7耳鼻喉科  主任医师__人    主任护师__ 人   高级技师__人              

副主任医师__人  副主任护师__人  

A5—18—8眼科      主任医师__人     主任护师__ 人   高级技师__人              

副主任医师__人   副主任护师__人  

A5—18—9口腔科    主任医师__人     主任护师__ 人   高级技师__人              

副主任医师__人   副主任护师__人  

A5—18—10中医科   主任医师__人     主任护师__ 人   高级技师__人              

副主任医师__人   副主任护师__人  

A5—18—11病理科   主任医师__人     主任护师__ 人   高级技师__人              

副主任医师__人   副主任护师__人  

A5—18—12检验科   主任检验师__人   主任护师__ 人   高级技师__人              

副主任检验师__人  副主任护师__人  

A5—18—13药剂科   主任药师___人   高级技师__人              

副主任药师__人

A5—18—14麻醉科   主任医师__人     主任护师__ 人   高级技师__人              

副主任医师__人   副主任护师__人  

A5—18—15放射科   主任医师__人     主任护师__ 人   高级技师__人              

副主任医师__人   副主任护师__人  

A5—18—16核医学科 主任医师__人     主任护师__ 人   高级技师__人              

副主任医师__人   副主任护师__人

A5—18—17 B 超室   主任医师__人     主任护师__ 人   高级技师__人              

副主任医师__人   副主任护师_人

A5—18—18感染性疾病科  主任医师__人     主任护师__ 人

高级技师__人       副主任医师__人

副主任护师__人  

A6医疗设备

A6—1主要大型医疗设备:

A6—1—1  甲类

A6—1—1—1   PET                 有  无    

A6—1—1—2   PET—CT            有  无    

A6—1—1—3   γ刀                 有  无    

A6—1—1—4   MM50               有  无

A6—1—1—5   质子治疗系统         有  无

A6—1—1—6   其他单价在500万元以上的医用设备(请填写具体名称)

____________________________________A6—1—2 乙类

A6—1—2—1   CT      __台                

A6—1—2—2   MRI     __台              

A6—1—2—3   DSA     __台              

A6—1—2—4   SPECT   __台              

A6—1—2—5   LA       __台              

A6—1—2—5  彩超      __台

A7经济情况:(上一年度统计)

A7—1年总收入_____万元

A7—1—1业务收入______万元

A7—1—1—1医疗收入______万元

A7—1—1—2药品收入______万元,占总收入___%

A7—1—1—3住院收入______万元

A7—1—1—3—1医疗收入______万元

A7—1—1—3—2药品收入______万元

A7—1—1—3—3平均每床日费用______元/床日

              平均每出院人次费用______元

A7—1—1—4门(急)诊收入______万元,占总收入比例___

A7—1—1—4—1门(急)诊医疗收入______万元

A7—1—1—4—2门(急)诊药品收入______万元

A7—1—1—4—3平均每门(急)诊人次费用______元/人次

A7—1—2上级拨款______万元

A7—1—2—1经常性拨款______万元

A7—1—2—2专项拨款______万元

A7—1—3其它收入______万元

A7—1—4上年结存______万元

A7—2年总支出______万元

A7—2—1工资支出______万元

A7—2—2业务支出______万元

A7—2—3医疗设备购置费______万元

A7—2—4基建、房屋修善费______万元

A7—2—5其他支出______万元

A7—3年结余______万元

A7—4年亏损______万元

A7—5固定资产总额______万元

A7—5—1房屋建筑______万元

A7—5—2医疗设备______万元

A7—5—3其他______万元

B 医院主要统计数据

B1  医院运行基本监测指标(申报前1年度统计)

B1—1 资源配置:

B1—1—1 实际开放床位数        

B1—1—2 重症医学科实际开放床位数        

B1—1—3 急诊观察实际开放床位数        

B1—1—4全院员工总数        

B1—1—5卫生技术人员数        

B1—1—6医师总数        

B1—1—7护理人员总数        

B1—1—8医技人员总数        

B1—2 工作负荷:

B1—2—1年门诊              人次

B1—2—2年健康体检          人次

B1—2—3年急诊              人次

B1—2—4年留观              人次

B1—2—5年住院患者入院              人次

B1—2—6年住院患者出院              人次

B1—2—7年出院患者实际占用总床日数          

B1—2—8年住院手术                  

B1—2—9年门诊手术                  

B1—3 治疗质量:

B1—3—1 手术冰冻石蜡诊断符合例数         例,符合率       %

B1—3—2 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合        例,符合率     %

B1—3—3—1 住院患者死亡      

B1—3—3—2自动出院例数      

B1—3—4—1 住院手术例数      例,其中三、四级手术率分别为          

B1—3—4—2住院手术死亡例数      

B1—3—5—1 住院危重抢救例数      

B1—3—5—2住院危重抢救死亡例数        

B1—3—6—1 急诊科危重抢救例数          

B1—3—6—2 急诊科危重抢救死亡例数      

B1—3—7 新生儿患者住院死亡率       %

B1—4工作效率(项目及数据引自医院财务报表)

B1—4—1出院患者平均住院日      

B1—4—2平均每张床位工作日      

B1—4—3床位使用率               %

B1—4—4床位周转次数            

B1—5患者负担(项目及数据引自医院财务报表)

B1—5—1每门诊人次费用          元,其中药费          

B1—5—2每住院人次费用          元,其中药费        

B1—6资产运营(项目及数据引自医院财务报表)

B1—6—1—1流动比率          

B1—6—1—2速动比率          

B1—6—2医疗收入          /百元固定资产

B1—6—3业务支出          /百元业务收入

B1—6—4资产负债率        

B1—6—5固定资产总值                  

B1—6—6—1医疗收入中药品收入比率        

B1—6—6—2医疗收入中医用材料收入比率        

B1—7科研成果(评审前五年)

B1—7—1—1国内论文数 ISSN              

B1—7—1—2国内论文被引用次数              

B1—7—1—3 SCI收录论文数          /每百张开放床位

B1—7—2—1承担与完成国家科研课题数        /每百张开放床位

B1—7—2—2承担与完成省级科研课题数        /每百张开放床位

B1—7—3—1获得国家科研基金额度           /每百张开放床位

B1—7—3—2获得省级科研基金额度           /每百张开放床位

4、医院评审准备情况

医院评审准备情况主要应包括以下内容:

1、医院准备评审开始时间;

2、医院评审准备实施情况:包括动员、部署、自评情况等;

3、自评结果,包括自评总体情况、自评结果汇总表(附件)等;

4、医院管理的主要亮点;

5、医院评审准备过程中发现本医院管理、质量与安全管理中存在的主要问题、解决方案、改进的效果评价等。

附件:医院自评结果汇总表

附件

医院自评结果汇总表

 结

 果

A

B

C

D

E

备注

数量

比例(%)

比例(%)

比例(%)

比例(%)

比例(%)

合  计

 

主题词:  医政  医院评审  申请  通知

山东省卫生厅办公室                 2012年10月19日印发


医疗管理咨询专线:139 2375 8965(24小时)
智能物联网医院专线:18928498457(24小时)
办公电话:0755-21019507(总机)
客服热线:400-188-9636(全线产品咨询)
邮箱:zhikong@med-infosys.com
联 系 我 们