RCA2在护理不良事件分析中的应用

RCA2在护理不良事件分析中的应用

张伟 徐玉芝 张继芝 刘宏 王春娥 刘爱玲

[ 摘 要] 根本原因分析及行动（RCA2) 是对根本原因分析（RCA) 的进一步完善，添加了行动和过程结果管制部分，明确指出活动的最终目标是改善行动和改进效果，提高活动效率及成果有效性，避免不良事件的再次发生。本文对RCA2 的基本理念和实施步骤进行了阐述，并结合临床实际案例的运用，为广大护理管理者提供借鉴。

[ 关键词] 根本原因分析；根本原因分析及行动；不良事件

近年来由于国家政策支持和医院评审工作的开展，医院对不良事件的上报愈加重视，上报案例数量逐年增加，但是不良事件的上报只能说明医护人员安全意识的提高，并不能代表医疗安全水平的提升，如果不能对上报事件进行有效的分析，找出其根本原因并加以改进，其上报没有任何意义。根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA) 是一种有效的管理工具，可以通过查找系统原因加以改善从而在根本上避免不良事件的反复发生，在医疗质量持续改进中起到了重要作用。而根本原因分析及行（Root Cause Analysis and Actions，RCA2) 是在其基础上的进一步完善，本文通过对RCA2 的介绍，并以某医院患者自行拔出尿管导致尿管断裂的不良事件为例进行RCA2 分析，以期为护理管理者提供借鉴。

1  RCA2 介绍

根本原因分析法是一种质量结构探寻程序，1997 年美国医疗机构评鉴联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO) 将其应用于医院不良事件的调查，明确规定45 天内完成RCA 报告[1]。RCA 作为一种回溯性分析工具，其目的在于改善整个系统和过程， 而非将问题归咎于某个个人，是提升患者安全的重要方法之一[2]。但是随着RCA 运用的逐渐普及，人们发现RCA 在使用中仍有一些局限，美国国家患者安全基金会（National Patient Safety Foundation，NPSF) 研究发现，运用RCA 分析后仍不能避免类似事件的发生，一些侥幸事件甚至可能转变为不良事件发生。因此NPSF 于2015 年6月首次提出RCA2 [3]，在RCA 后增加一个行动（Actions) 的步骤，并明确指出其是最重要的一步，结合以往RCA分析经验提出许多改进补充：① RCA2调查应在事件发生后72 小时内启动，30 ～ 45 天内完成；②按计划召开至少一次以上的会议，每次会议时间不超过1.5 ～ 2 小时；③在RCA 后增加一个行动（Actions) 的步骤；④有简单易懂、操作性强的量化指标对活动过程和结果进行测量，以判断活动是否成功；⑤强调领导层足够的资源支持，尤其是团队组成和具体行动落实必须有决策层的支持；⑥进行RCA 分析主要是基于风险而不仅仅是事件严重程度。

首先运用决策树对事件进行判断，包括刻意伤害检视、能力检视、外部检视、情景检视四个步骤，判断事件是否为系统原因，确定为系统原因，方可运用RCA 进行分析[4]。目前国内尚无权威机构对RCA 步骤进行明确规定[5-7]，一般参考我国台湾标准将RCA 分为组建团队、找出近端原因、确定根本原因、拟定改善计划4 个阶段，查看国内文献发现RCA 分析基本遵循这四个阶段，但在具体步骤中有增减，且标准各异，导致RCA 结果可信度降低[8-9]。本文参考我国台湾和NPSF 中RCA2 的补充说明，将RCA2分为五个阶段。

（1）第一阶段：组建团队，收集资料。组建团队：RCA2 小组成员一般4 ～ 6 人， 最好不超过10 人， 必要时可以多一些。组长应具有丰富的RCA2 理论和经验，分析能力强并具有领导能力，能主导团队正常运作。组员包括涉及当事事件流程的一线人员，以及未涉及事件的其他部门管理人员，非患者或家属的患者代表。组员还应具备批判性观点和优秀的分析技巧。根据事件严重度对成员进行选择组合，非严重事件时小组成员较为精简，如果是轻微伤害不良事件或隐患类事件，可以考虑由单人组成，例如护士长或科主任，但必须有独立的调查能力和分析技巧，态度客观且接受过RCA培训。收集资料：通过资料收集对事件进行量化和确定，RCA2 要求在事件发生后72 小时内启动调查，避免重要细节随时间淡忘。主要从人员访谈、文书记录、设备调查、发生地点和方法流程等几方面进行，采用开放式访谈、重建现场模拟事件经过等多种方式，对涉及事件的一线医务人员以及患者和家属进行访谈，全面、细致地收集资料。访谈时采用“5W1H”提问，通过头脑风暴、差异分析和名义团体等多种方法，确认事件详细经过。

（2）第二阶段：查找近端原因。近端原因即直接原因，指造成不良事件的最明显、最直接的原因。通过前期调查取证， 经过RCA2 小组会议讨论，运用RCA 地图例如时序法（tabular timeline）、记事法（narrative chronol ogy）、因果图（cause effect）、人事表格（time/person grids) 等工具将所有数据、资料整理罗列出详细时间表，重现事件经过。如果医院有相关工作流程则与之进行比对，是否与其一致，原有流程是否有缺失或瑕疵。本步骤的主要目的在于让整个RCA2小组对事件认识一致，在此基础上进行讨论，查找过程缺陷。运用“6M”从人（Manpower）、机（Machinery）、料（Materials）、法（Methods）、环（Mother-natwre）、测（Measurement）几个方面进行分析，借助鱼骨图、推移图、原因树、头脑风暴等多种方法找出近端原因。

（3) 第三阶段：确定根本原因。根本原因又称为远端原因，是造成近端原因的原因，也是系统原因。确定近端原因后，采取五问法、头脑风暴相结合的方法，对其进行分析，找出更深层次的原因。过程中尽量客观描述，避开对人为因素的追责，如果是人为因素、流程的差异或者流程执行的失败则须对其进行更深层次挖掘，最终定格在系统原因上。最后通过三个问题对其进行确认：①当此原因不存在时，问题还会发生吗？②此原因被矫正或排除，问题还会因相同因素而再次发生吗？③原因矫正或排除后，还会导致类似事件发生吗？三个问题答案均为否，则此原因为根本原因，否则为直接原因。也就是说，在同样环境下任何人都会犯同样错误，在培训或督导上有任何缺失，以及有任何补救措施可以避免类似事件的发生，均属于系统问题，也就是根本原因，否则则为个人的缺失，是直接原因。

(4) 第四阶段：拟定改善计划。找出近端原因后对于简单直观的缺陷第一时间采取针对性措施，减少事件造成的影响或避免危害扩大。对于根本原因，要制定标准化、简单化、可操作性强的改善计划防止类似事件再次发生，改善计划要更趋于改善系统问题减少对人为因素的依赖例如人的记忆力、注意力等。

(5) 第五阶段：落实改善计划。原有的RCA 分析一般到第四阶段为止，具体的改善计划交由各相关部门执行，RCA 小组成员一般不负责改善计划的落实，如果计划可行性低或者落实不到位就会导致活动无效，不能达到查缺补漏，消灭根本原因，避免类似事件发生的效果，因此NPSF 在原有的RCA 后面添加Action（行动），并要求每个改善计划都由专人而不是团队负责落实，以确保RCA2 活动有效。同时要求活动过程和结果均可测量，其测量指标简单、可操作性强，以确保各项行动如期执行，结果有效。国内多篇研究报道一般在RCA 后面添加PDCA 以弥补[10-11]，但缺乏有效量化，导致活动结果有效性的不确定。

2  RCA2 应用实例

2.1 　案例概述

以某医院一患者自行拔出尿管导致尿管断裂为例， 患者男性，51 岁，既往吸烟、饮酒30 余年，每日饮白酒500 克左右，吸烟20 余支（自卷烟）。晚饭后站立抽烟时突然后仰摔倒，意识丧失4 分钟，醒来后未诉不适，后出现头晕头痛并多次呕吐，摔伤后约23 小时于2016 年2 月20 日20:30 入院，诊断“多发脑挫裂伤，双侧硬膜下（外）血肿、蛛网膜下腔出血，多发颅脑骨折”， 但尚不符合手术指证，安排入住神经外科监护室，多次复查颅脑CT，密切观察颅内病情变化，注意意识、瞳孔变化。23 日查体患者意识状况较前恶化，考虑为脑挫裂伤导致脑水肿加重，应严密观察病情变化，但患者及家属均强烈要求转入普通病房，交待病情签字后于14:35 转入普通病房，转入时患者意识模糊，烦躁不安，给予吸氧、心电监护和补液治疗，持续泵入生理盐水50 毫升，氯丙嗪50毫克，异丙嗪50 毫克，泵速为每小时10 毫升，持续导尿，约束带约束双上肢。24 日23:20 患者烦躁加重，遵医嘱给予氟哌啶10 毫克肌内注射效果欠佳，护理人员加强关注，半小时巡视一次。25 日凌晨1:40 巡视时发现患者家属自行松解约束带，告知家属约束重要性并通知医师，家属拒绝再约束；2:00 患者烦躁惊叫，护理人员立刻赶至床旁发现患者坐在床边烦躁挣扎，将输液针头扯出，并试图拔出尿管，导致尿管在尿管口外约5 厘米处折断。

运用决策树对该事件进行判断，该事件并非蓄意所为，存在患者健康问题，偏离安全规范和标准作业程序，且其他人员在类似环境下有过同样行为，属于系统原因，可以进行RCA2分析。

2.2 　组建RCA2 小组

成员为护理部副部长、护理部质量控制护士长、分管病区科护士长、医务部副主任、神经外科主任和护士长等。制定活动计划，每周召开一次例会，见图1。

2.3 收集资料

对主管医师、责任护士和当晚值班医护人员进行访谈。与患者及家属进行交流，重点访谈当晚陪护人员。查看患者住院病历，包括病程记录、医嘱单、医嘱执行单、护理记录、知情告知书、医护交班本等资料，查看科室排班本及科室医护人力配置表。通过以上资料收集了解事情经过，还原事实，见表1。

2.4 查找近端原因

通过表1 将整个事件重要节点按时间顺序罗列出来，结合前期访谈、病历资料等，经过小组成员讨论，发现问题节点，根据瑞士奶酪理论思考模式，运用头脑风暴法和鱼骨图找出近端原因，并与前期实证资料对比验证近端原因。①医生怀疑患者脑水肿加重，评估应继续在监护室观察治疗，家属强烈要求转入普通病房并签署知情同意书；②患者颅脑损伤、烦躁，应采取双肩约束卧床休息，但实际上只应用了双上肢约束，无法达到预期效果，访谈护理人员也发现其对约束相关知识知晓不全面，询问后勤诉库房内无肩部约束带；③患者持续应用镇静药物，但镇静效果不佳甚至烦躁加重，查看病历发现患者以往吸烟、饮酒史30 余年且饮酒量大，考虑有酒精依赖，加之颅脑损伤导致脑水肿，医师对此情况未过多关注，护理人员也未及时与医师沟通镇静效果，实际镇静效果不佳，导致患者烦躁中拔管；④家属在未告知医护人员且患者烦躁情况下，擅自松解约束带，而医师对约束带缺乏重视，同意停用约束带，导致无效约束，患者起身拔断尿管；⑤考虑尿管质量是否存在问题。针对近端原因，立即制定干预措施，联系后勤部门立刻购进肩部约束具；检查尿管为正规厂家出产，咨询院内及厂家无类似尿管断裂事件的发生，安排两名青壮年男性用力拉伸尿管，全力拉伸十余次后尿管方才断裂，与另外两种正规厂家出产的同规格尿管相比无差异；在医疗、护理月度例会上通报此案例，要求医护加强沟通，尤其是对于患者约束和镇静观察方面。

2.5 确认根本原因

在发现近端原因的基础上，RCA2小组成员采取五问法和头脑风暴相结合的方法，对近端原因进行分析，找出根本原因，结合前期实证资料，并通过确认标准的三个问题对其进行确认，最终确认根本原因为：护理人员缺乏标准化约束知识；医护缺乏镇静标准及相关知识培训。详见图2（因篇幅限制，家属松解约束带相关分析未列出）。

2.6 拟定改善计划

改善计划的负责人均为RCA2 小组成员，计划内容见表2。

2.7 落实改善计划并检验成效

按照表2 严格落实改善计划，负责人均为RCA2 小组成员， 全面主持计划落实工作，协助部门负责辅助工作，并注明具体落实时间。按照RCA2 中要求活动过程及结果均有量化指标以检验落实情况及成效，见表3。

3 小结

医疗过程是一个复杂的需要医护技等多个部门和人员配合的过程，有时候难免有错误发生，而错误往往来自不良的系统设计、规章流程及工作环境等。RCA 分析是患者安全管理的重要方法之一，摒弃传统的个人究责论，将问题焦点集中在系统、流程等而非个人身上，通过找出系统和流程中的缺陷加以整改，其在不良事件中的改进作用已得到世界共识，同时其局限性也日趋明显。RCA2 弥补了它的不足，整个分析过程中严把时间观念，对会议时间、调查启动时间及开展时间明确规定，避免耗费过多人力物力，强调领导层的支持，并对整个活动过程和结果进行管制，确保各项改善措施有专人负责并有效落实，确实保证了工作效率、工作持续性及成果有效性。

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