335起护理不良事件分析及对策

335起护理不良事件分析及对策

杨莘王祥邵文利邵越英刘溢思应波董建

【摘要】目的通过分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何避免不良事件的发生，为提高患者安全管理，制订相应防范措施减少不良事件提供依据。方法回顾莱三级甲等综合医院2008年度护理系统上报的335起不良事件，对不良事件分类、发生原因、时间特点及护患比例进行研究。结果①护理不良事件前三位分别是管路滑脱、压疮、跌倒。②主要原因分别是评估不足和沟通不良。(参护士资历与不良事件的发生有关。(蓟资历较低的护士在评估及沟通方面存在显著不足。⑤一周之内以周三、周四为不良事件发生的高峰，而在一天之内，以8：00、15：00和22：00为不良事件发生的三大高峰。结论医院要从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化，对护理人员进行相关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径。科室改革护理人员的排班模式，按照患者的需求进行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径。

【关键词】护理管理研究； 安全管理； 不良事件

Analysis of the nursing adverse events based on 335 cases from the reporting system／YANG xin,WANG xlang,

SHAO Wen-II,SHAO Yue-ying,LIU Yi·st,YING Bo，DONG Jian

【Abstract】Objective To analyze the causes and feature of numing adverse events in order tO explore the strategies to avoid adverse events and enhance patient safety management．Methods A total of 335 cases of nursing adverse events reported in 2008 in a III—A hospital were retrospectively analyzed，including the categorization，causes，time distribution，and nurse-patient ratio．Results The top three kinds of nursing adverse events were tube emersion(n=1 85)，pressure sores(n=63)，and falls(n=33)．The riCH causes were inadequate assessment(n=86)and ineffective communicarlon(n=73)．Most adverse events happened on iunior nurses who had di伍cuhies in patients assessment and communication．More nursing adverse events occured on Wednesday，Thursday，and weekends during a week。at 8am，3pro，and 10pITI during a day．Conclusion ne fundamental

way of reducing the incidence of adverse events is to improve staff arrangement，build up a safety culture。strengthen num training to enhance their risk awareness and general quality．Moreover。it would be effective to reform the schedulingmodel based on patients needs．

【Key words】Nursing Administration Research；Safety Management；Adverse Event

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1．2】。患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。本文通过对某三级甲等综合医院2008年护理系统非惩罚性自愿呈报的不良事件进行回顾性的研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生，提高患者安全的有效管理措施。

1 资料与方法

1．1　资料来源

2008年度某三级甲等综合医院护理人员通过非惩罚性自愿上报系统呈报的不良事件335起。本研究中护理不良事件患者损伤结局分级标准，采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准，内容如下。0级：事件在执行前被制止。I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。V级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。

不良事件涉及335名护士资料如下。职称：护士176名(52．54％)，护师148名(44．18％)，主管护师11名(3．28％)。护士工作年限：1—5年155名(46．27％)，6—10年71名(21．19％)，1l—15年61名(18．21％)，16-20年41名(12．24％)，20年以上7名(2．09％)。

1．2　研究方法

采用回顾性研究的方法．对2008年1一12月某三级甲等综合医院护理系统上报的不良事件进行回顾性分析。

1．3　统计学处理

采用SPsS 13．0进行数据统计分析。采用频数、百分比等方法描述一般资料；运用P方法分析主要不良事件、发生原因与护士的关系。

2　结果

2．1　不良事件分类和患者损伤结局

护理系统上报不良事件分类详见表1。

患者损伤结局参照香港医管局关于不良事件管理办法分级标准，患者损伤等级为I级234例(69．85％)，II级91例(27．16％)，m级9例(2．69％)，IV级l例(0．30％)。

2．2　不良事件发生的主要原因(表2)

2．3　主要不良事件、发生原因与不同职称护士的关系(表3)

2．4　不同时间不良事件发生的特点

1周内不良事件的发生比例从星期一到星期日依次是：

15．52％，15．22％，17．02％，17．02％，10．15％，11．94％，13．13％。24h内不良事件发生的次数和“患护比”趋势变化见图1。不良事件发生的三大高峰是8：00、15：00和22：00，这与24h的“患护比”图形趋势基本吻合。

3　讨论

3．1　护理系统呈报不良事件的基本情况

对于医疗系统中不良事件的发生，过去强调对个人进行批评和惩罚，现在认为不良事件多是机构上的问题。个人只是复杂系统中与其他人员相互作用的个体[‘．副。建立非惩罚性自愿内部呈报不良事件上报系统，其目的一方面从经验中学习，另方面集中分析揭示危险因素和事态发生发展的趋势。

该系统特点为：①采取相关责任人匿名、非惩罚、自愿原则，呈报真实发生情况；②呈报项目依据卫生部医政司《医疗安全(不良)事件报告系统>护理系统规定内容，并参照香港医管局关于不良事件管理办法细化标准化定义、分级标准和呈报流程；③上报形式以个人或病区为上报单位，可网上、电话或书面报告。④上报时限：严重度为O—I级常规每月初报告；严重度为Ⅱ一Ⅲ级，24h内报告，严重度为Ⅳ一Ⅵ级重大紧急事件；立即上报护理部。(p上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。⑥设专人管理进行随访和数据统计，采用根源分析法分享相关信息。本次结果显示，发生前5起不良事件分别是管路滑脱、压疮、跌倒、输液相关事件及给药错误。在国内类似研究中，跌倒、输液事件和给药错误被列为最常发生的护理不良事件b’6】，可能由于护理系统上报不良事件的分类不一致所致。

3．2不良事件发生的原因、特点分析及对策

本项研究结果提示，造成护理不良事件发生的主要原因是患者评估不足和沟通不良。不良事件相关的护士46．27％的护龄在5年以内，且资历也比较低(52．54％职称为护士)。护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。有研究显示，在临床实践中，护士对患者评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患，同时医院存在护士患者配比不足的问题，护士平均工作量大，缺乏足够的时间对患者进行细致的评估与沟通。沟通不良已经成为医院不良事件的主要原因之一【2,s-lo]。如果医护人员树立沟通的意识及时与患者进行有效沟通，许多差错是完全可以避免的。因此，如何加强年轻护士的专业培训及患者评估技能值得护理管理者探讨。张翠霞【13和赖兰萍[101的研究报道显示，通过对医务人员进行入院评估的风险教育、风险管理培训以及沟通技巧培训，可以大大提高医务人员对评估和沟通重要性及风险管理的认识。加强护士评估和沟通工作的主动性及有效性。因此护理管理者应加强对护理人员进行评估与沟通方面的培训，特别是加强年轻护士的培训，可采用结构化的培训方法即根据护士的具体情况，有目标、有组织、有系统的设计培训内容，并在日常护理工作中加强督察与引导。通过采取措施，进一步强化护理人员的意识，端正护理人员对患者评估、患者沟通重要性的认识，提高患者评估与沟通技巧，提升护理服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。

结果显示一周内不良事件发生的高峰时间与以往的研究[113医院一周护理工作量箱势基本一致，即周三、周四护理工作量大时不良事件发生率较高。图l显示一天内24h不良事件发生的趋势与24h的护患比图形趋势基本吻合，即护患比高时不良事件发生较多。研究结果提示护理管理者从组织上应重视人员配置的改善，医院行政部门加大对护理人力支持，缓解人员缺乏的矛盾，让护士有更多的时间直接护理患者，这是减少不良事件的根本。而如何在现有人力资源下改变现状，则是对护理管理者的一项挑战。改革护理人员的排班模式，实行弹性排班制度，真正按照患者的需求安排护理人力资源是降低护理风险，是减少不良事件发生的有效途径n2】。已有研究证明弹性排班法在危重患者多、工作量不稳定的急诊室、手术室等已得到运用，并且取得了较好的效果n3】。同时，聘用专职人员负责接电话、患者的转运、房间、用物、仪器等的清洁消毒等，将护士从非护理性工作中解脱出来，将护士还给患者，亦可以提高服务质量n¨。

4　结论

护理不良事件发生率是护理质量的客观反映数据之一。护理人员自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素，而护理人员缺乏是导致不良事件发生的重要的间接因素。要改善这两个重要的影响因素，首先行政管理者应从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化，对护理人员进行相关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质，是降低不良事件发生率的根本途径。同时改革护理人员的排班模式，真正按照患者的需求进行弹性排班，是降低不良事件发生率的有效途径。

参考文献

[1]刘玮琳，叶文琴．加拿大McoU大学对护理差错的认识和处理[J]．南方护理学报，2∞3，4(10)：94．

[2]李漓，刘暑琴．我院护理不良事件报告翻度的建立与实施[J]．中国护理管理，2007，7(11)：54．55．

[3]黄水清，张小庄．护理不良事件发生原因分析[J]．医院管理论坛，2008。25(8)：39-40．

[4]脚LL，Brerman TA，Larid N．The nature of adverse 6．vents inhospitalized patients．Results of the Harvard Medical Practice Study．NEng J Med．199l。324(6)：377-384．

[5]杨克虎。马彬，田金徽，等．美目医疗风险监测预警机制现状及绩效的循证评价[J]．中国循证医学，2006，6(6)：439-448．

[6]宋慧娟，刘雪琴，李漓，等．45例护理不趣事件原因分析[J]．中国护理管理．2008，8(7)：56·57．

[7]张翠霞．人院评估中的护理风险管理[J]．Medical Equipment．2006．2：27．

[SJ应向华，陈英耀，陈洁，等．医院风险管理中风险的范畴[J]．中国卫生质量管理。2005，12(4)3-5．

[9]臂玉珍．护理风险管理在普外科护理管理中的应用[J]．国际护理学杂志，2007。26(4)：418．420．[tO]赖兰萍，邹晓庆．实行风险管理提高护理质量[J]．解放军护理杂志，2007。21(3)：77-78．

[11]杨莘，邵文利。张海洋。等．运用TISS-28评分系统评价外科ICU护理工作量的研究[J]．护理管理杂志，2009，9(2)：6-7．

[12]汪丽进．黄营梅．力燕．等．呼吸内科护理工作量与人力配备状况调查分析[J]．中国护理管理，2009，9(5)：29—31．

[13]方芳．实施护理人力资源动态管理[J]．现代护理，2003。9(2)：141-142．