以质控科为中心的数据报表结构化的医疗安全 不良事件信息化管理的研究

以质控科为中心的数据报表结构化的医疗安全

不良事件信息化管理的研究

黄文欢　张建荣　黄春燕

[摘要] 本院自2011年设计并于2012年开始应用医疗不良事件数据结构化报表， 该报表包括11类不良事件，每一类不良事件下还有细分的子类别。整个上报过程通过下拉式菜单完成，可实现对全院安全不良事件数据全面、自动化、完整、准确的统计和分析。本报表的设计与应用旨在规范医疗不良事件的上报过程，及时发现医疗过程中的异常情况，以降低医疗不良事件的发生率。

[关键词] 安全不良事件；数据结构化报表；管理

　　医疗不良事件是指因医疗活动造成的人身危害，与疾病本身无关，目前已成为全球关注的焦点。某些发达国家的研究显示， 医疗不良事件在住院患者中的发生率为3%～17%，而其中3%～5%是可预防的[1-2]。为减少医疗不良事件的发生，提高医疗质量，各国医疗机构都对此进行了大量研究， 并相继建立了医院安全不良事件与医疗差错的报告系统[3-4]。目前， 我国众多大医院已实施医疗事故以及重大医疗过失行为报告系统， 虽对规范反复发生的医疗不良事件起到了重要作用，但有其局限性，如不能囊括所有医疗不良事件，未形成全面、系统的管理模式，医院各部门间处于分散管理状态等[5-8]。为此，本院自2011 年以质控科为中心设计了医疗不良事件数据报表结构化与信息化管理模式， 并将安全不良事件的管理统一纳入质控科进行上报、统计、分析及处理，现介绍如下。

1 医疗安全不良事件结构化通报系统的构建

1.1 设计方法

1.1.1 设计思路由质控科人员依据中国医院协会医疗安全不良事件管理中的要求，自行设计出基于本院实际真实不良事件数据资料的结构化与标准化医疗不良事件信息化报表，经医院信息化管理系统实现自动对医疗安全不良事件数据的智能化统计与分析，并

逐步将各部门的工作集中进行统一处理。

1.1.2 职能划分以质控科为核心，拥有全院的管理权限，包括查看、处理及分析等，各相关行政职能部门如医务科、护理部等分别拥有相应的医务、护理权限，各科室拥有各科室自己的权限。

1.2 系统功能设计

1.2.1 安全不良事件的智能化采集主要负责对医院安全不良事件进行收集、分析和存储。该系统通过特定模板尽量涵盖所有变化情况，应用时通过系统自动反馈对模板进行不断更新完善。系统界面设计采用结构化“选择题”录入方式，将大量不良事件上报过程简单化， 解决手写纸质上报或提交Office Automation（OA）形式上报所造成的费时费力、信息传递不全等缺点。

1.2.2 安全不良事件的智能化处理系统通过上报内容对不良事件的类别、级别、原因等进行分类及整体评估，并定期对上一阶段上报的医院安全不良事件进行统计处理，将不良事件的产生趋势与预防措施自动通过短信进行通知， 同时通过网络发至各科室中，各科室根据事件的级别及时制订相应的处理对策。

1.3 系统模板设计

　　软件系统模板设计主要是充分考虑现实需求，基于方便快捷的基础上确保准确、自动地进行统计分析，以实现信息上报、信息统计分析与信息反馈的功能。其设计模块主要包括7 个方面：①医疗安全不良事件上报模块；②医院行政管理部门审核模块；③发布模块；④自动生成结构化表单；⑤自动统计、分析数据；⑥自动生成事件等级与原因分析；⑦用户管理模块。

2 结构化报表的内容及设计

2.1 分类

　　根据国际医疗安全不良事件的分类与原卫生部医院等级评审标准[9]，本院在查阅文献等询证基础上，将医院安全不良事件进行详细分类，主要分为手术事件，药物事件与输血相关的事件，滑脱、自拔等管路事件，跌倒事件，院内不预期性心跳停止事件，诊断、治疗、技术操作等引起的医疗处置事件，公共意外事件，伤害事件，治安事件以及其他事件[10]。

2.2 分类内容

　　对上述11 类不良事件的每一类事件都在查阅大量资料的基础上，界定其详细定义及其包含的详细内容；对上述11 大类不良事件下还有细分的子类别，每个子分类都可通过报表与软件的下拉式的菜单列出医护人员上报时依据事件的具体情况勾选的相应类

型[5]，既方便快捷，又可通过下拉式菜单自动地将医院安全不良事件进行分类，便于医院行政部门对不良事件进行核实，迅速对不良事件的原因与防范形成正确的反馈，为下一步的医护质量的持续改进提供依据。

2.3 子类型报表设计

2.3.1 事件发生对象的设计对每个事件的风险评估表进行设计，例如涉及全院检验事件的发生对象的下拉式菜单的内容设计如下。①该事件为哪一类医疗检查？ □放射检查类□临床生理检查类□检验类□细胞/病理切片；②是否为侵入性作业？ ○是○否○不知道； ③错误发生阶段（可复选）：□医嘱开立阶段→□病人错误□项目错误□漏开医嘱□其它， 请说明；□采检/送检阶段→□病人错误□标本错误□标本未贴条形码□条形码错误□标本保存方式错误□标本不足□标本延迟送验□标本未送出□标本遗失□检查部位错误□病人延迟送检□未向病人充分说明□其它，请说明；□标本分析/检查执行阶段→□病人错误□标本处理错误□设备操作错误□操作程序错误□标本遗失□检查时机错误□检查部位错误□检查项目错误□显影剂错误□其它， 请说明；□检查单

位报告阶段→□病人错误□判读错误□转录错误□报告延迟□未发报告□更改报告未通知□贴错病历□其它， 请说明；□临床单位判读阶段→□病人错误□判读错误□判读延迟□报告未判读□贴错病历□其它，请说明；□不知道□其它，请说明。

2.3.2 事件发生原因的设计设计原则是基于事件发生的根本原因，主要设计框架包含该不良事件发生的所有可能原因，如设备仪器环境因素、工作流程因素、病人因素以及医护人员因素等。如该医疗作业标准流程：○有→□制定书面文件□实施相关教育训练□建立质量管理机制□执行质量管理□其它， 请说明；○无○不知道；事件发生可能原因（可复选）：□与病人生理及行为因素相关→□未遵从医嘱□其它，请说明；□与工作状态/流程设计因素相关→□缺乏标准作业流程□未依照标准作业流程□工作量过大□人力未达预期配置□其它， 请说明；□与人员个人因素相关→□由不合格人员执行□人员疏忽□仪器、器械操作不当□临床训练不足□环境设备不熟悉□采用不适当信息（例：仅根据个人经验）□其它，请说明；□与器材设备因素相关→□器材设备未定时保养□器材设备故障或功能异常□未有异常警示系统□缺乏适合的个人安全防护□信息系统问题□其它，请说明；□与沟通相关因素→□与病人或家属缺乏沟通□未告知病人完整信息□医护团队间沟通不足□其它， 请说明；□与环境因素相关→□缺乏适合的环境安全防护□环境动线不良□其它， 请说明；□不知道□其它因素，请说明。

3 以质控科为中心的医疗不良事件的管理

3.1 科室层面

　　以往各个科室、部门的医生和护士均分别上报，医疗护理采取不同的上报方式，不统一，现在统一汇总到一个科室质控科，如此一来对全院安全不良事件的情况便有了一个全面的、系统的总结和分析，为达到全院医疗安全医疗质量的持续改进提供了可能。

3.2 医院层面

　　由质控科统一收集全院的安全不良事件，并分别进行整理总结和分析，质控科每季度召开安全不良事件讨论分析专题会议，将单独一个部门能够处理的不良事件给予一个部门处理，并追踪处理结果，以达到持续改进。对于需要各部门协调处理的不良事件，则由质控科牵头统一进行分析和改进，并跟踪改进结果。

4 不良事件的上报情况和问题的解决情况

　　本研究随机抽取全院分散的不良事件手工方式单独上报与实施质控科为中心的数据结构化的信息管理模式后的检验事件为例，各80 例，比较新模式后不良事件上报的完整性、全面性，以及问题的解决情况。

4.1 不良事件上报情况的比较

　　与单独上报比较，以质控科为中心上报后，其不良事件上报的完整性与全面性均显著提高（P<0.05）（表1）。

4.2 解决问题力度的比较

　　以质控科为中心的管理模式以及结构化的信息化管理相对于手工化管理方式而言， 问题解决的及时性、医护参与率、解决问题率均明显提高（P<0.01）（表2）。

5 小结

　　以往多数医院安全不良事件的上报多采取纸质上报或以OA 形式上报，即使有少数医院应用了信息化的管理方法，但上报的内容繁琐且不齐全，在上报的过程中仍然需要医护人员书写大量的文件档案，至于内容是否齐全、是否符合专业内涵，则依赖于主任

与护士长自身水平[11-12]。安全不良事件的复杂性与上报过程的繁琐是阻碍不良事件上报的最为重要的影响因素[13-14]，因此，纸质上报或以OA 形式上报明显不适用于多数大型综合性三甲医院。由于医护人员本身工作量大，复杂繁多的不良事件的上报又加重了医护人员的工作量， 上报过程中必然存在很多疏漏之处，医院行政部门难以对不良事件进行核实，很难在短时间内对不良事件的原因与防范形成正确的反馈[15-16]。应用结构化的安全不良事件信息化的统一报告表格，既确保上报的便捷性， 又保证上报内容的客观性、真实性、统一性与完整性，有效提高了医疗安全不良事件的自主上报率，减少了漏报情况的发生，故更接近于原卫生部等级评审标准的A 级标准。

　　在对安全不良事件的管理中，以往注重各部门分别管理，单独上报管理和分析，现在采取以质控科为核心、以结构化为基础的信息化安全不良事件上报， 并统一管理、分类，将单独属于各部门的划分予各部门管理，将属于

全院问题的，由质控科牵头协同医务、护理、院感后勤等部门进行讨论，分析其根本原因，并应用PDCA 循环进行质量持续改进，以期相同的安全不良事件不再发生[17-18]。采取以质控科为核心、以结构化为基础的信息化管理系统，不仅使上报更完整、准确、快捷，而且杜绝了以往零碎的单独管理模式，将医院安全的概念纳入医疗质量安全管理中，使医院管理的各个模块集中起来，更利于医疗质量的持续改进。以质控科为核心联同其他部门，更有利于发现医疗安全不良事件的根本原因，也更加有利于各部门的协调，从而确保医疗安全[19]。

　　目前该软件应用过程中仍发现存在较多的不足之处，如质控科的工作权限及协调能力等，结构化的数据表格中仍存在少数医疗安全不良事件的循证资料不能全部囊括在内，故需不断地改进与完善。