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三甲病理评审

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三甲医院评审标准: 病理 25分

(五) 病理   25分

项  目

评   审  标  准

分值

评  审  办  法

评  分  细  则

功能建设

配备相应数量的病理工作人员,病理工作人员与床位之比达到1:100;科内有正高职称医师,并履行相应职责;建立病理检查服务项目目录;能开展常规病理切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、免疫组化和分子学病理检查等项目,并能开展5种以上特殊染色方法;

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1.查阅人事科分科花名册和科室排班表等资料,看人员与床位之比能否达到标准比率;

2.检查科室工作人员职称证书,看科室是否配备正高职称医师;

3.查看资料,看是否建立病理检查服务项目目录;

4.现场检查,看有无开展所列项目的仪器、设备;

5.检查工作记录和病理片,看所列项目是否开展;

1.人员与床位比未达要求扣1分;

2.无正高职称医师扣1分;

3.未建立项目目录扣1分;

4.缺一个项目的必需仪器、设备扣1分;

5.所列项目缺少1个扣0.5分;

制度建设

建立标本签收、核对制度、病理切片、蜡块、纸质档案的管理制度;有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料(计算机管理)的管理制度;有各级医师和技师岗位职责;

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1.查资料,看是否建立签收、核对制度;

切片、蜡块、档案管理制度;审批、登记、计算机管理等制度;

2.查阅资料,看各级医师、技师职责是否健全;

1.缺一项制度扣1分;

2.1种岗位未建立职责扣1分;

质量管理

建立科内质量管理组织与制度,制订包括试剂保管,仪器设备维护措施在内的质量管理措施并严格遵照执行;标本签收、核对严格执行规范要求,标本按规定固定;制定并执行科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度;每季度抽检1次制片及诊断质量,并有室内质控评价总结;

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1.检查资料,看质量管理组织与制度是否健全;

2.检查设备的完好比率以及检查、维护、保养记录是否完整;

3.现场检查,看标本签收核对是否规范、标本是否用规定方法固定;

4.抽查5份病理报告单及讨论记录看制度落实是否规范;

5.查看抽检记录和室内质控总结;

1.无管理组织和制度扣1分;

2.未建立仪器设备维护措施扣1分;检查、维护、保养记录不完整扣1分;

1件设备不能使用扣1分;

3.发现1例标本签收核对不规范扣0.5分;发现1例标本不是用规定方法固定扣1分;

4.缺少1项制度扣0.5分;发现没有开展科内读片、上级医师复片和和疑难病例讨论分别扣1分;

5.缺1次抽查情况记录或质量控制总结扣1分;

制片质量

切片制作符合标准要求,常规切片质量优良率>90%,乙等>85%;冰冻与常规病理诊断符合率达到95%以上;乙等90%以上细胞学检查符合诊断;

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1.现场抽查50张病理切片,根据《病理切片制作质量评分表》,看切片制作是否符合标准,并统计优良率;

2.从实行了术中冰冻切片的病历中抽取冰冻报告与常规切片报告进行比较,看符合率是否能达到90%;

3.抽查阳性细胞学资料5例(包括现场考核)看诊断是否规范标准;

1.一项不符合要求扣0.5分;优良率达不到标准扣1分;

2.符合率每低于5%扣1分;

3.诊断不规范扣0.5分;

报告规范

一般病理检查(HE)在5天内、冰冻≤30分钟;活检≤72小时;大体标本(免疫组化)≤7天(均需书面报告)出具诊断报告;报告书写规范,内容齐全,描述准确,有报告人及审核人双签字;

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1.查看20份病理报告的时间是否符合要求;

2.现场查看20份病理报告单,看报告书写是否规范;

1.1项病理检查不能按时完成扣1分;

2.1份病理报告内容不符合要求扣1分;

环境卫生

室内的环境符合卫生学要求;制订并执行易燃、易暴、有毒、有害物品管理与使用制度,危险物品有专人保管;

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1.查看通风、排污、医疗废物处理、分区及消毒和工作人员防护等现场;看室内环境是否符合卫生学要求;

2.查资料及危险物品保管现场,看有无专人保管

1.室内环境不符合卫生学要求扣1分;

2.未建立危险物品管理制度扣1分;

危险物品无专人保管扣0.5分;

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